接受手术对患者来说可能是一种创伤和痛苦的经历，通常会引起诸如恐惧、焦虑和抑郁等负面情绪。高质量的临床麻醉不仅强调了患者的安全性和手术的成功，而且确保了患者在围术期的舒适体验，这已被证明有助于良好的临床结果。
在中国，焦虑和抑郁在肺癌患者中分别占43.5%和57.1%，胸外科术后抑郁非常常见。焦虑和抑郁等负面情绪会使患者的临床结果恶化。例如，它们可以增加疼痛水平和麻醉药的消耗，导致谵妄和认知功能障碍，甚至缩短生存时间。此外，一些手术的术后抑郁，而不是术前的抑郁，与几个认知领域的损伤相关。为了解决这个问题，麻醉医师需要在监测生命体征的同时，优先调节负面情绪。必须制定策略来预防和控制围术期的负面情绪，以增加患者的舒适度和减少相关的不良事件。
艾司氯胺酮是活性更高的抗抑郁药，其对NMDA受体的亲和力比R-氯胺酮高四倍，镇痛效果比R-氯胺酮强两到四倍，并且具有更少的心理副作用。作为第一种新型抗抑郁药，已被FDA批准用于治疗难治性抑郁症。鉴于艾司氯胺酮具有镇痛、麻醉和抗抑郁作用，可能是改善围术期患者负面情绪的理想药物。
根据药品说明书，静脉注射艾司氯胺酮0.5mg/kg是推荐的麻醉剂量，而0.2mg/kg艾司氯胺酮代表亚麻醉剂量在之前的研究中已显示出显著的抗抑郁作用。因此，这项前瞻性、随机、双盲对照研究旨在探讨这两种剂量是否能改善非心脏胸外科手术患者术后负面情绪和早期认知障碍（术后72h）。该研究对患者同时进行了行为评估和血液生物标志物评价，以确定干预的有效性。
本研究中发现术中单次注射0.5 mg/kg艾司氯胺酮可有效缓解患者术后早期的焦虑、抑郁和疼痛。此外，还发现它能减少促炎因子（IL-6）和脑损伤相关因子（S100β）的产生，同时促进脑源性神经营养因子（BDNF）的产生，尽管早期认知功能行为评估没有显示出任何显著的益处。
中国开展的一项多中心研究显示，25.9%的患者术前出现高水平的焦虑，术前焦虑缓解有多种技术，如抗焦虑药物、术前教育、心理支持、认知治疗、音乐治疗等。然而，关于术后负面情绪的大规模研究仍然缺乏，临床医生往往忽视患者术后的情绪状态。术后负面情绪和认知障碍在临床实践中并不少见。对手术结果、伤口疼痛和术后恢复的关注是导致术后负面情绪的主要因素。例如，接受胸外科手术的患者可能担心深呼吸或咳嗽；关节置换术患者，担心关节功能恢复；接受心脏手术的患者，害怕再次发生的濒死感觉等。至于术后认知障碍的原因，手术创伤和麻醉处理不当可能是主要原因，但不可忽视的是，术后负面情绪也可能导致认知障碍。Lewis等人发现，一些手术的术后抑郁，而不是术前，与几个认知领域的损伤相关。
心理舒适是人文医学的一个重要方面，也可以影响患者的预后。因此，临床医生应竭尽全力解决这个问题。值得注意的是，手术本身仍然是影响患者情绪的最大因素。术后三组患者的焦虑和抑郁症状均有明显缓解。然而，与对照组相比，使用艾司氯胺酮的效果更好。
氯胺酮曾是临床麻醉中常用的药物，随着异丙酚、吸入麻醉药和阿片类药物的引入，其流行率显著降低，主要是由于这些药物的副作用更少。尽管如此，氯胺酮的神经保护作用近年来已经引起了广泛的研究兴趣。氯胺酮可直接或间接阻断NMDA受体介导的通路，减少Ca²⁺内流，限制NMDA受体过度激活引起的细胞死亡，从而产生神经保护作用。此外，氯胺酮具有抗凋亡作用，并可通过抑制NF-κB信号通路来减轻对组织损伤的全身炎症反应。胆碱能抗炎途径的激活也与其神经保护作用有关。
因此，人们进行了大量的临床研究。在一项小型随机对照试验中显示，氯胺酮可以减轻心脏手术后的认知功能障碍。然而，在一项国际多中心随机对照试验中，单次亚麻醉剂量的氯胺酮并不能减少老年人在大手术后的谵妄。一项IV期临床多中心试验也表明，氯胺酮在预防术后脑功能障碍和谵妄方面并没有比安慰剂更有效。艾司氯胺酮是氯胺酮的S-异构体，也被证明具有减少神经炎症，促进海马神经元可塑性，抑制循环支链氨基酸水平的神经保护特性。然而，支持其神经保护作用的临床研究还很有限。但可以肯定的是，艾司氯胺酮有一定的抗抑郁作用，是FDA批准的抗抑郁药。其抗抑郁作用也可能是其改善术后负面情绪的原因。
本研究表明，围术期给0.5mg/kg艾司氯胺酮对抑郁等负面情绪有调节作用，早期的一些研究也支持这一发现。Xiang等发现，围术期予以艾司氯胺酮改善了视频辅助胸外科手术患者的恢复质量，包括术后镇痛和抑郁。Jie Wang等研究发现，0.5mg/kg和0.25mg/kg艾司氯胺酮可改善宫颈癌患者术后的短期抑郁和疼痛。Ye Wang等人发现低剂量艾氯胺酮对剖宫产术后疼痛和产后抑郁有一定的预防作用。在乳腺癌患者术后抑郁的调节中，艾司氯胺酮预处理也显示出效应。综上所述，围术期使用艾司氯胺酮对情绪调节和术后镇痛有一定的促进作用。
在本研究中，三组之间的认知功能没有显著差异，可能是因为没有包括有认知障碍的高危患者。但确实看到一些与认知相关的血清标志物的变化。如：
0.5mg/kg的艾司氯胺酮可以抑制S100β的升高（S100β的升高被认为是星形胶质细胞激活/损伤和血脑屏障破坏的标志，常被用作术后神经认知障碍的评价指标）。
0.5mg/kg的艾司氯胺酮可促进血清BDNF的增加（BDNF参与调节神经可塑性，对学习、记忆和认知行为有重要影响）。
与本结果一致，有研究发现艾司氯胺酮在腹腔镜全子宫切除术后第1天和第3天血清BDNF水平升高。氯胺酮在电休克治疗期间也能增加血清BDNF水平。然而，在一项关于抑郁症治疗的研究中，在单次氯胺酮治疗后1-2天，血清BDNF和S100β水平没有显著变化。可能的解释包括严重的抑郁症限制了氯胺酮对促进BDNF和抑制S100β合成的作用，或者氯胺酮的这种功能需要手术或电刺激才能有效。
Xuling Liu等人的系统综述显示，IL-6在术后谵妄和认知障碍中均有作用，不仅如此，在应激条件下，乐观与IL-6反应呈负相关，与年龄、BMI、基线抑郁评分或基线IL-6无关，表明IL-6也可以是消极情绪的标志。Qing Li等人发现，单次亚剂量的氯胺酮用于腹腔镜结直肠癌患者可降低术后24小时内IL-6和S100β的水平，有利于改善术后疲劳综合征。在本研究中，没有与受试者选择相关的早期认知障碍的发生率。然而，这些血液样本的改善可能仍然对情绪和亚临床认知表现有益。
局限性
虽然焦虑、疼痛和抑郁是调查的重点，但其他方面的负面情绪，如痛苦、灾难性思维、躯体化和自我效能感下降，没有评估。
虽然先前的报告表明，单剂量的艾氯胺酮对抑郁症患者有持续长达两周的益处，但这项研究只随访了患者术后3天，而且艾司氯胺酮的长期益处尚不清楚。
入组患者相对年轻、健康，术后认知功能障碍的风险不高。这可能低估了艾司氯胺酮在预防术后认知障碍方面的潜在作用。未来的研究应考虑纳入老年患者或认知障碍高危患者。
结论
术中单次注射0.5mg/kg艾司氯胺酮，而不是0.2mg/kg艾司氯胺酮，可以有效减少非心脏胸外科手术患者的术后疼痛、焦虑和抑郁。虽然在术后谵妄和早期认知功能评估方面均无显著性差异，但患者血液中IL-6、BDNF、S100β水平均有所改善。在此类手术中艾司氯胺酮可能是有效的药物。
思考
本文中主要结局指标的描述中包括术前（POD-1）的焦虑和抑郁评分，该指标收集在干预措施前，此类表述是否可行？将其放在基线数据里才更为合适？
本文作者原计划使用舒芬太尼作为对照，但由于三组均以舒芬太尼和瑞芬太尼作为术中镇痛基础，存在诸多混杂因素，因此选择安慰剂对照。根据既往研究，术后疼痛是焦虑和抑郁的危险因素，作者原计划使用舒芬太尼作为对照是否是为了减轻术后疼痛对焦虑抑郁的影响，在我们的试验设计中有没有值得可借鉴之处？
