患者男性，41岁，身高 178cm，体重80kg，因“突发上腹疼痛3小时”于入院。
现病史
患者于凌晨1点饱餐后出现上腹部疼痛不适，呈持续性疼痛，压痛明显，伴有腹胀，来我院急诊就诊，查CT：肝周、脾周示游离气体影，提示消化道穿孔可能大。
既往史
平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
体格检查
体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸17次/分，血压120/80mmHg。神志清，急性面容，腹部平坦，未见明显的胃肠型及蠕动波，腹稍紧，上腹部压痛明显，反跳痛（+）。颈椎活动度可，无活动牙齿，张口度5cm，甲颏距离大于6cm，马氏分级II级，留置胃管
辅助检查
血常规：白细胞计数与中性粒细胞百分比增高，肝肾功能，凝血功能等无明显异常。
CT：肝周、脾周示游离气体影，提示消化道穿孔可能大。
患者自诉01:00左右进食泡面与卤蛋，未出现恶心呕吐等症状，饱胃患者，反流误吸风险大，与患者及外科医生沟通后，仍要求进行手术探查。拟5:30行腹腔镜检查+消化道穿孔修补术。
05:30
患者入室，神志清楚，予以心电、有创血压、脉氧监护：IBP128/85mmHg，P 85次/分，SpO2 99%（未吸氧），胃管在位，引流少许浓稠胃内容物，使用负压吸引器吸引出胃内容物约50ml（较粘稠）。与患者沟通后，拟行清醒气管插管，备好吸引器、插管用物、药物等。
05:45
盐酸达克罗宁胶浆行口腔表面麻醉，2%利多卡因2ml环甲膜穿刺局麻，长托宁0.5mg静脉注射。
05:55
头高足低位，面罩吸氧，缓慢静脉注射瑞芬太尼70μg，药物起效后可视喉镜暴露声门，插入7.5#气管导管，置管深度23cm，插管过程平稳，患者无呛咳，心率血压无明显波动。予以瑞马唑仑6mg、舒芬太尼25μg、依托咪酯18mg、罗库溴铵65mg、诺扬1mg、托烷司琼2mg诱导药物。
06:00-08:45
术中予以瑞马唑仑1mg/（kg·h）、瑞芬太尼12μg/（kg·min）、七氟烷1%麻醉维持，追加罗库溴铵20mg，生命体征平稳，术者腹腔镜探查考虑为十二指肠穿孔，遂行穿孔处修补术，手术顺利。
09:00
患者出现自主呼吸，予以拮抗药，待患者完全清醒后拔除气管导管，观察30min后，患者无恶心呕吐等明显不适，安返病房。
术后一天随访，患者无明显不适，生命体征平稳。
何为饱胃患者
术前禁食时间不够（水≤2h、食物≤4-6h）的患者；
进食进饮后立即接受急诊手术的患者；
颅脑外伤后、贲门失弛缓症、胃肠道梗阻、胃食管（肠）手术后；消化系统疾病；严重代谢内分泌疾病的患者；
可疑胃排空延迟的患者，例如肥胖、糖尿病、“麻醉诱导前胃部不舒服”等情况。
此病例中患者急诊行消化道穿孔修补术，禁食时间不够，胃内容物粘稠术前无法充分胃肠减压，明确为饱胃患者。
反流误吸的危害
急性呼吸道梗阻：固体食物反流误吸导致的急性呼吸道梗阻可导致窒息、缺氧，如不能及时解除呼吸道梗阻，可导致室颤、心脏停博等严重后果。
Mendelson综合症：误吸2-4h后患者可出现“哮喘样综合症”，表现为进行性缺氧、发绀、广泛性支气管痉挛、呼吸困难、在受累的肺野可听到哮鸣音或啰音。肺组织损害的程度主要与胃内容物的PH直接相关。
吸入性肺炎：吸入酸性物质、动物脂肪、胃内容物以及其他刺激性液体和挥发性碳氢化合物引起的化学性肺炎，严重者可导致呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。
吸入性肺不张：吸入物阻塞支气管后，使得不完全气道梗阻成为完全气道梗阻，远端肺泡气吸收后出现肺不张。
术前如何预防反流误吸
放置胃管：诱导前留置硬质粗胃管，尽可能吸出胃内容物；意识清醒患者病情许可情况下可诱发呕吐。
术前用药：术前给予甲氧氯普胺，H2受体拮抗剂等，以减少胃液分泌量和提高胃液的PH。
采用头高位40-45°的体位进行麻醉诱导，一旦出现反流误吸，立即头低右侧卧位。
一般不推荐应用抗胆碱药物如阿托品、东莨菪碱。因为这类药物使食管下段括约肌能力降低，导致胃内容物反流至食管。
有条件的话进行床旁超声评估胃容量。
如何使用超声评估胃内容量--五步走
第一步：选探头
普通成人选择低频凸阵探头（2-5MHz）;
小儿或体重低于40kg的偏瘦人群可选用高频线阵探头（6-13MHz）;
第二步：摆体位
右侧卧位：此体位时床旁超声对胃内容物的测定更为准确；
仰卧位：病情危重或外伤导致无法改变体位患者，只能被迫采取此体位。此外，对于过度肥胖患者，推荐采用仰卧位进行胃内容物测定。
第三步：找部位
一般选择剑突下腹中线的矢状面，选择胃窦部获取影像，位于肝左叶右后方，胰腺前方。
第五步：估风险
定性评估
胃部超声表现为空胃时，提示低误吸风险；
表现为粘稠液体或固体时，提示高误吸风险；
定量评估
a.三级分级法
b.数据计算法：
目前常用的是Perlas提出的胃容量计算方法，适用于BMI＜40的非妊娠成人。通过测量右侧卧位时胃窦部的横截面积（CSA）定量评估胃内容物。
胃窦部的横截面积=（胃窦部的前后直径×胃窦的头尾直径）× π/4
胃内容量（GV）=27.0+14.6 × CSA-1.28×年龄
目前关于胃内容量的安全上限值仍存在争议。禁食后健康成人的胃内容量平均值约为0.6ml/kg，最多可达1.5ml/kg，通常情况下不增加反流误吸的风险。术前患者胃内容量＞1.5ml/kg或胃内容物含固体视为饱胃状态。
饱胃患者如何进行麻醉诱导
1.清醒气管插管
与患者充分沟通，适当镇静，充分表麻，主要适用于清醒能够配合的患者。清醒气管插管包括患者准备、镇静镇痛和表面麻醉等环节。镇静镇痛的理想目标是使患者处于闭目安静、不痛、降低恶心呕吐敏感性和遗忘，同时保留自主呼吸、能被随时唤醒又高度合作的状态。
2.快速顺序诱导
充分预充氧；
备好吸引装置，调整体位头高位；
尽量避免面罩正压通气；
特殊患者如肥胖、小儿患者，可使用正压通气，但是压力控制在20cmH2O以下，不会引起胃液反流；
压迫环状软骨(CP)Sellick手法，清醒患者，推荐使用压力为1kg；对于意识消失者，压力增至3kg；
注入速效全麻药，快速气管插管；
本例患者凌晨1点进食，5点30分拟行穿孔修补手术，禁食时间不够，胃内容物粘稠术前无法充分胃肠减压，诱导过程中反流误吸风险大，与患者沟通后，配合良好，遂在表面麻醉与充分镇静的情况下，行清醒气管插管。
清醒气管插管要领
准备充分，做好患者的解释工作
关键组成部分--STOP
环甲膜穿刺术
在咽喉表麻完成后，患者取头后仰位，在甲状软骨与环状软骨之间（环甲膜）定好穿刺点，用盛有2%利多卡因2ml带针头的注射器（也可使用头皮针），垂直刺过环甲膜进入气管。
抽吸有气证实针尖位置正确后，嘱患者深呼吸，在呼气末、吸气始之际快速注入局麻药物。此时患者往往呛咳，为避免刺伤气管黏膜，需迅速退针。
苏醒期的麻醉管理
尽量用胃管吸出胃内容物；
掌握好拔管指征：神智完全清醒，定向力恢复、肌力和咽喉部反射完全恢复；
拔管后体位采取头高位，预防反流；如果有呕吐或反流，立即改为头低右侧卧位，预防误吸；
误吸发生时的紧急处理
关键在于及时发现和采取有效措施，以免发生气道梗阻窒息和减轻急性肺损伤。
保持呼吸道通畅：迅速头低位30度，使喉头高于咽部方便吸入物流出。助手按压环状软骨，同时尽可能吸引清理口咽部，气管插管并迅速使套囊充气，立即停止手术。在氧饱和度可接受范围内，通气之前，迅速经由气管导管行气管内吸引，操作后行100%纯氧吸入，保证氧和。
支气管冲洗：经气管导管插入细导管，由此注入温无菌生理盐水5-10ml后。立即吸出和给氧，反复多次直至吸出的盐水为无色透明为止。
纠正低氧血症：纯氧吸入；如患者有持续的低氧血症可使用PEEP（5-10cmH2O)、支气管扩张药和正性肌力药物。
激素的使用：早期应用激素可减轻炎症、改善毛细血管通透性和缓解支气管痉挛，如：氢化可的松首次量200mg，随后100mg每6小时一次。地塞米松10mg静脉注射，推荐0.08mg/kg，q6h。
支持疗法：保持水、电解质平稳，纠正酸中毒。
气管镜检查：待病情许可后进行，其目的在于检查并清除支气管内残留的异物，以减少和预防肺不张和感染的发生。
抗感染
对饱胃患者快速充分识别；
术前准备要充分：充分的胃肠减压、充分吸引、抑酸止吐、清醒插管或快速顺序诱导；
术后拔管要谨慎：患者意识清醒、肌力恢复、反射存在后拔管；
一旦发生误吸，首要措施是保证通气；
