臂丛神经阻滞通常用于桡骨远端骨折患者的区域麻醉，同时桡骨远端骨折是骨科手术中最常见的手术类型之一。区域麻醉神经阻滞与改善术后镇痛相关。然而，单次注射神经阻滞受到作用时间短和可能出现反跳痛的限制。单次注射臂丛神经阻滞在桡骨远端骨折手术中的作用和镇痛效果目前尚不确定。两项随机对照试验的研究表明，与接受全麻的患者相比，接受臂丛神经阻滞的患者在术后约24小时出现反跳痛。为了改善术后镇痛并最大限度地减少反跳痛，目前已经研究了各种延长镇痛的药物，但药物的延长时间似乎有限而且总体效益不确定。目前美国食品和药物监督局（FDA）批准的药物中还没有能够可靠地将镇痛效果延长至24小时以上的药物。持续周围神经阻滞虽然可以延长术后镇痛时间，但对技术要求高，且耗时长，会增加术后并发症发生的风险。
布比卡因脂质体采用DepoFoam®多囊脂质体技术，利用多囊脂质体“石榴状”结构的逐级释放机制，实现对包封药物的长效缓释。起效慢，达峰时间12小时，持续镇痛时间长达72小时。
与普通脂质体相比，多囊脂质体经局部注射后，由于粒径较大，被直接吸收的药物很少，大部分药物被包载于多囊脂质体结构内，在注射部位可以达到缓慢释放的效果。缓释长效作用的主要机理是：一方面有相对较大的粒径，经局部注射后，被淋巴系统和全身循环吸收的药量很小，所以大部分停留在注射部位，形成药物贮库而实现药物的缓慢释放。另一方面即使其中某一囊泡破裂，活性物质从破裂囊泡释放出来，而完整的囊泡仍可保持原状。由于各个囊泡破裂的时间不同，因此可延长药物的释放时间，达到缓释效果。
这是一项双盲的随机对照试验，旨在确定与单独使用标准布比卡因相比，在锁骨上臂丛神经阻滞中加入布比卡因脂质体，是否能改善桡骨远端骨折手术患者的术后急性疼痛。由于布比卡因脂质体的延迟释放作用，为了为手术提供足够快速的局部神经阻滞，将布比卡因脂质体添加到标准布比卡因中。主要假设是：在术后48h内，与单独使用标准布比卡因相比，联合使用布比卡因脂质体及标准布比卡因的患者的急性术后疼痛评分会更低。
本研究是一项随机对照试验，比较在标准布比卡因中加入布比卡因脂质体与单独使用标准布比卡因在锁骨上臂丛神经阻滞中的术后镇痛效果。与单独使用标准布比卡因相比，加入布比卡因脂质体可显著降低术后48小时静息时AUC疼痛评分。除了术后48小时运动时的AUC疼痛评分、AUC OBAS（镇痛总效益评分）和POD1静息时和运动时NRS疼痛评分外，其他次要结局经Hochberg法校正后两组间差异均无统计学意义。
需要指出的是：在POD2、POD3和POD4上静息和运动时的疼痛评分差异无统计学意义；两组间感觉功能差异也无统计学意义。布比卡因脂质体与标准布比卡因的联用可为手术提供局部区域麻醉，而无需全身麻醉。
两组间NRS疼痛评分的差异在POD1上有统计学意义：LB-BPB组静息时NRS疼痛评分(效应值[校正后的95%CI]， -1.4[-2.5 ~ -0.2])和运动时NRS疼痛评分(效应值[校正后的95%CI]， -2.3[-4.3 ~ -0.3])的下降有统计学意义。在两组间进行比较时，临床上没有明确的方法来定义疼痛评分差异。然而，两组间的静息组和运动组的NRS疼痛评分差异分别为1.4和2.3时，在效应值上可被认为是存在小差异和中等差异。
NRS疼痛评分为4分或以上(NRS≥4)，表明术后出现中度至重度急性疼痛，需要进行额外的镇痛药物和干预。标准布比卡因组患者在POD1运动时出现中度至重度疼痛（NRS≥4）的比例为67.5%，而布比卡因脂质体组为27.5%。这些研究结果表明，布比卡因脂质体有助于减轻反跳痛，并降低在锁骨上臂丛神经阻滞后最初24小时内中度至重度疼痛的发生率。
布比卡因脂质体与术后48小时内的OBAS评分降低相关，差异有统计学意义(效应量[校正后95%CI]，-0.6[-1.1至-0.1])。OBAS（镇痛总效益评分）是一种基于阿片类药物副作用、疼痛缓解和患者满意度，综合评估患者术后治疗获益的多维工具。研究发现较低的OBAS评分也支持在术后急性早期使用布比卡因脂质体具有临床相关的镇痛益处。然而，疼痛强度的降低不足以影响其他结局，包括术后阿片类药物消耗和恢复质量，以及长期结局，如慢性疼痛、上肢功能评分和健康相关的生活质量。
在锁骨上臂丛神经阻滞中使用布比卡因脂质体取决于许多因素：如患者因素、手术类型、康复和费用等。对于明显存在术后痛/反跳痛或慢性术后疼痛风险较高的患者，值得考虑使用布比卡因脂质体。
与反跳痛相关的危险因素包括：年龄偏小、女性和骨科手术。
术后疼痛控制不佳的预测因素包括：心理因素、高BMI(体重指数)、术前存在疼痛、术前使用镇痛药等。术后疼痛控制不佳的预测因素也可用于识别临床中可能从布比卡因脂质体中获益的患者。
本临床试验中，在锁骨上臂丛神经阻滞中的使用布比卡因脂质体，该方法尚未获得FDA批准。
布比卡因脂质体(与低剂量标准普通布比卡因联合使用)可满足手术麻醉而无需全身麻醉；
当使用布比卡因脂质体行肌间沟臂丛神经阻滞时，血浆中布比卡因浓度在注射后6小时达到早期峰值，随后在注射后48小时达到最大峰值。因此，考虑到布比卡因脂质体局部麻醉作用有延迟，在LP-BPB组中加入了普通布比卡因。
先前关于布比卡因脂质体的临床试验多采用局部神经阻滞联合全身麻醉联合。但锁骨上臂丛神经阻滞通常可单独实现前臂和手部手术（包括桡骨远端骨折固定）的区域麻醉。
在本试验中，联合使用10ml 0.5%标准普通布比卡因与布比卡因脂质体，以便为手术提供足够快速的区域阻滞麻醉。此外，在本试验中，无阻滞失败病例，麻醉总时间也未延长，提示这是一种可行的手术麻醉方式。
本研究结果与Vandepitte等人的一项随机对照试验结果相似，该试验比较了在超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞中加入布比卡因脂质体与单独使用标准布比卡因的镇痛效果。他们发现使用布比卡因脂质体组在手术后第一周的最严重疼痛评分和OBAS较低，但其他次要结局如阿片类药物用量和上肢功能没有差异。与本研究的一个不同之处在于，Vandepitte等人的结果表明术后1周内疼痛均有减轻，而本研究仅在术后的前48小时内发现疼痛减轻。另一项非劣效性试验比较了使用布比卡因脂质体与标准布比卡因联合地塞米松（地塞米松作为佐剂）在肌间沟臂丛神经阻滞中的镇痛效果，研究发现使用布比卡因脂质体组的疼痛评分较低，具有统计学意义，但在临床上无显著差异。
由于已发表的临床试验较少，局部神经阻滞使用布比卡因脂质体的效果和作用尚不清楚。Ilfeld等人的一项综述得出结论，由于缺乏有效数据，目前尚未有充足的数据支持或反驳在局部神经阻滞中使用布比卡因脂质体。Hussain等人的一项综述和荟萃分析表明在使用布比卡因脂质体阻滞外周神经可显著降低术后24-72小时的疼痛评分，但他们质疑这种差异的临床意义。在该荟萃分析中纳入的9项临床试验中，只有5篇发表的文章经过了同行评审，再次表明了缺乏临床证据。而且，神经阻滞的方法间存在差异，且在许多临床试验中并未使用超声引导来提高药物注射的准确性。
本研究未使用超声和肺功能评估半侧膈肌麻痹，而是由麻醉医生在PACU或术后同一天和POD1的病房内评估患者是否存在呼吸急促和呼吸功能障碍。据报道，锁骨上臂丛神经阻滞后半侧膈肌麻痹的发生率在44-70%之间。既往的研究是评估患者神经阻滞后30分钟内的膈肌功能。而使用长效局部麻醉药，如布比卡因脂质体，可能会延长膈肌麻痹的时间。本研究中未发现有患者出现呼吸急促或呼吸功能障碍，这表明布比卡因脂质体不会导致临床上严重的呼吸功能损害。在这两项临床研究中，锁骨上臂丛神经阻滞后的半侧膈肌麻痹的发生率分别为45%和70%，但均没有患者出现呼吸急促或呼吸功能障碍，这与本研究结果相一致。
局限性
本临床试验只研究了对桡骨远端骨折手术的影响，试验结果可能不适用于行锁骨上臂丛神经阻滞，但为其他手术类型的上肢手术。虽然已经证实了在锁骨上臂丛神经阻滞中添加布比卡因脂质体阻滞的可行性，但该方法目前尚未获得FDA批准，并且该方法属于“超适应症/超说明书（off-label)”。·
本研究主要结局是静息时疼痛评分，如果使用功能性的结局指标，如OBAS（镇痛总获益评分）可能更为理想。
虽然用锡箔覆盖注射器和神经阻滞针导管，但对实施局部神经阻滞的麻醉医生并未完全设盲，不应认为麻醉医生对试验组不知情。有以下几个原因：
其一是因为：布比卡因脂质体的黏度比普通的布比卡因黏度高，这一点可在注射药物时区分。
其二是因为必须暴露神经阻滞针导管的远端即阻滞针针头的近心端，以保证注药时回抽无血。
其三时因为：在超声图像上，布比卡因脂质体可能与普通布比卡因显像不同。但实施区域神经阻滞的麻醉医师并未参与结果评估。
两组布比卡因的剂量不同（布比卡因脂质体组为183mg，标准布比卡因组为100mg)。在其他关于使用布比卡因脂质体行肌间沟臂丛神经阻滞的临床研究中，两组之间的布比卡因剂量也不同。这是否会明显影响术后镇痛尚不清楚。
本研究中只研究了住院患者，未研究门诊患者，这可能会导致研究结果的普适性受到限制。
该试验采用临床试验常用的方法，即根据主要结局指标计算样本量。然而，在试验中未进行次要结局的功效分析，研究可能在检测这些次要结局的临床显著差异方面能力不足。
结论
与单独使用标准布比卡因相比，在锁骨上臂丛神经阻滞中添加布比卡因脂质体可减轻桡骨远端骨折术后48小时内的术后静息疼痛。在锁骨上臂丛神经阻滞中联合使用布比卡因脂质体与低体积标准布比卡因不仅是一种可靠的手术麻醉方法，还可能为患者在术后早期提供临床相关的镇痛获益。
思考
本研究主要结局指标采用术后48h内患者静息时数值评定量表(NRS)疼痛的评分的加权曲线下面积，而非传统的术后镇痛药物用量、首次补救镇痛时间或术后平均NRS疼痛评分等，这样选择有何优势？
本文得出与单独使用标准布比卡因相比，在锁骨上臂丛神经阻滞中添加布比卡因脂质体可减轻桡骨远端骨折术后48小时内的术后静息疼痛的结论，而在术后第2天至术后第7天两组间差异无统计学意义。这与布比卡因脂质体长效作用时间（72h）不完全相符，联系布比卡因脂质体作用机制，是否可认为是由于加入了布比卡因注射液导致布比卡因脂质体作用时间缩短？
本研究的局限性中提到联用布比卡因脂质体和盐酸布比卡因行锁骨上臂丛神经阻滞是”超适应症“的，但本文仍可发表于Anesthesiology，那么假使我们设计临床试验时遇到类似情况-”超适应症“时，应该如何获得伦理委员会的批准？
