现病史：患者近4年体重进行性增长，食量正常，餐后易饿，夜间睡眠打鼾，无睡眠呼吸暂停。运动后无气喘，无胸闷，偶有踝关节疼痛，无双膝关节疼痛，无反酸烧心，无恶心呕吐。现为求进一步治疗，门诊拟“肥胖症”收治入院。平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、哮喘等慢性病史，对青霉素过敏，表现为皮试阳性。
专科检查: 患者中年女性，身高171cm，体重104.8 Kg，BMI 35.8kg/㎡。神志清楚，体型肥胖。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界无扩大，未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。
诊断：1.肥胖症 2.慢性胃炎
拟行腹腔镜下胃成形+胃肠吻合手术。
13:30 入室
开放上肢静脉通路，连接心电、氧饱监护，桡动脉穿刺监测动脉血压。取仰卧位，面罩吸氧，氧流量2L/min。HR 74次/分，BP 134/91mmHg，SpO2 98%。
13:45 麻醉诱导
诱导给予舒芬太尼40ug，丙泊酚200mg，罗库溴铵75mg，地塞米松10mg，可视喉镜下插入ID7.0mm加强型气管导管，听诊双肺呼吸音清且对称，确定导管位置，22cm处固定气管导管。机械控制通气：潮气量500 mL，频率12次/分，吸呼比 1:1，PEEP 10cmH2O。
14:10 手术开始
生命体征稳定后手术开始；术中七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼、维库溴铵维持；
术中予以复方氯化钠注射液500ml、碳酸氢钠林格注射液500ml静脉滴注。
15:30 发生支气管痉挛
呼末二氧化碳波形呼气上升支斜行缓慢上升，呼末二氧化碳、气道压持续升高。检查气管导管无扭曲打折，门齿刻度为22cm，手控通气气道阻力很大，关闭PEEP，给予维库溴铵2mg静脉注射，气道压力无缓解，听诊双肺哮鸣音，初步判断为支气管痉挛。给予沙丁胺醇经导管喷入，5min后气道压逐渐下降，15min后气道压、呼末二氧化碳分压恢复正常，后给予氢化可的松80mg静脉滴注
16:00 血气分析
pH 7.258，PaCO2 50.9 mmHg，PO2 246 mmHg，Hb 11.6
g/L，钾3.0 mmol/L，氯108 mmol/L，Glu 9.4 mmol/L，Lac 2.5 mmol/L
17:05 手术结束
术毕，待患者清醒，肌力恢复后拔管，送入PACU吸氧并观察，达出室标准后送回病房。
术后随访无心肺不适，两天后康复出院。
支气管痉挛
一、定义与发生机制
1.定义：支气管痉挛是支气管平滑肌痉挛性收缩，中、小气道可逆性地变窄，使气道阻力增加。是围麻醉期常见的并发症之一，发生率为0.6%-0.8%，若抢救不及时，死亡率高达70%。
“寂静肺”：是支气管痉挛患者的一种危重征象，当支气管发生强烈痉挛，出现哮鸣音消失时，气道阻力极高，提示有广泛的气道阻塞，病情危重。
2.发生机制：气道在物理、化学因素和/或药物等刺激下发生进行性支气管收缩，尤其是哮喘、慢性支气管炎等气道阻塞性疾病的患者，此类患这具有气道高反应性。
二、危险因素及诱因
危险因素
近期上呼吸道感染：正常机体病毒性上呼吸道感染可导致气道反应性显著增高，可在感染后持续3~4w；
吸烟：长期吸烟者特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高；
既往患有哮喘或COPD等呼吸道疾病者：此类患者处于气道高反应状态，对气道的各种刺激较正常人敏感；
患者的体格状态：肥胖、焦虑、器质性心脏病、OSAS、胃食管反流者；
诱因
麻醉操作：浅麻醉下气管插管、拔管，吸痰刺激等（主要诱发因素）；
麻醉深度不够：不能有效抑制与麻醉、手术有关的神经反射；
应用了具有兴奋性迷走神经、增加气道分泌物、促进组胺释放的药物：如硫喷托钠，或促组胺释放的肌松药，如罗库溴铵；
分泌物等对气道的刺激，硬膜外阻滞平面过广、输血、手术刺激等；
既往患有呼吸道疾病，如哮喘，使气道呈高反应状态；
三、临床表现
1.清醒患者：支气管痉挛发作时会有胸闷、呼吸困难的主诉，听诊肺部有哮鸣音，呼气延长。严重者呼吸费力、大汗淋漓、发绀、烦躁，SpO2下降。
2.全身麻醉患者：气道阻力和峰压突然增加（持续大于40cmH2O），呼气相延长，听诊肺部出现哮鸣音，如果无法听诊胸部可以听诊呼吸回路的呼气管路；支气管痉挛严重者SpO2持续下降，而呼末CO2增加，并且有上升的呼末CO2波形，压力/容量控制通气下潮气量减少，更严重者出现呼吸音消失（寂静肺），甚至发生心律失常和心搏骤停。
四、鉴别诊断
五、处理
明确诊断，消除诱因。
紧急呼叫，请求帮助。
高流量纯氧通气：非全麻患者面罩吸氧，必要时机械通气；全麻患者麻患者改变麻醉机的呼吸参数，减少吸入/呼出时间比以保证足够的时间呼气，必要时手控通气。
加深麻醉，如给予氯胺酮、丙泊酚、增加吸入麻醉药浓度。如果效果不佳，可以喷入快速起效的β2受体激动剂（如沙丁胺醇）。通过气管导管给药时，考虑到药物在气管壁附着，可以适当增加给药量（8～10喷）以达到药效，10min可重复。
如果病情严重者（寂静肺），考虑静脉给予肾上腺素0.1μg/kg静注，维持量为10~25ng/(kg·min)(根据心率、血压及支气管扩张反应调节剂量)。
给予糖皮质激素（可提高β受体兴奋性，减少支气管腺体分泌，稳定细胞膜，减少肥大细胞进一步释放组胺），最好用氢化可的松100mg静脉推注。也可以给予大剂量甲泼尼龙100-120mg。
利多卡因（5mg/kg）雾化吸入可抑制组胺诱发的支气管收缩，但是缺点是先有激惹气道引起气道张力增高的过程，利多卡因和沙丁胺醇（1.5mg）复合吸入则可以起到更好的气道保护作用。
酌情使用氨茶碱，氨茶碱治疗支气管痉挛的血清浓度范围相当狭窄，为10~20μg/ml，应用是需监测血药浓度，预防中毒。不推荐和β受体激动药同时使用，吸入麻醉可以升高血浆中茶碱的浓度，可引起心律失常，必要时可分次小剂量（每次＜50mg总量250mg）给予，维持量为0.5~0.8mg/(kg·h)。
六、拔管处理
手术结束后，建议在深麻醉状态下拔管
拔管前应在深麻醉下充分吸痰、清理口咽腔分泌物，使用沙丁胺醇气雾剂，静脉给予利多卡因1.2~2 mg/kg；
拔管过程中确保通气良好，警惕误吸发生；
慎用新斯的明（可增强胆碱能传递，增加呼吸道反应性，增加分泌物的产生）；
七、预防
术前预防
详细了解既往发病情况；
预防性使用支气管扩张剂、糖皮质激素优化气道；
其他：术前给予抑酸药物治疗胃食管反流；术前戒烟2w以上；
麻醉时
咽喉部和气管表面使用局麻药；
气管插管前加深麻醉；
导管不宜置入过深；
应用丙泊酚、氯胺酮、吸入麻醉药等具有扩张支气管的药物，避免使用可诱发痉挛的药物 如吗啡、硫喷托钠、琥珀胆碱等；
围麻醉期突发支气管痉挛的因素很多，但多数发生在具有气道高反应性的患者中，在实践中，需要做好术前评估，积极治疗原发病，对患者进行肺功能锻炼指导，结合手术类型、范围制定合适的麻醉方式，选择正确的麻醉药品，掌握正确的拔管时机和拔管技巧，只有这样才能降低围术期突发支气管痉挛的发生率，提高手术安全。
