全髋关节置换术（THA）是指用人工髋关节替换病损髋关节的一种手术方法，是重度髋关节骨关节炎、晚期股骨头坏死、股骨颈骨折、髋部发育不良、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及骨关节肿瘤等严重髋关节疾病治疗的有效手段，可缓解患者髋关节疼痛，改善髋关节活动功能和提高患者生活质量。THA术后疼痛明显，而且行THA的老年患者通常存在合并症。THA术后的有效镇痛可以在降低围手术期不良事件的风险和促进恢复方面发挥重要作用，从而加快患者出院和功能恢复，但其最佳镇痛策略仍有争议。周围神经阻滞越来越多地用于提供阿片类药物节俭的多模式镇痛，以减少并发症，提高患者满意度。
支配髋关节的神经主要来自低位腰丛（L2-L4）及高位骶丛（L4-S1）的脊神经前支。髋关节前囊主要由股神经（FN）、闭孔神经（ON）支配，其中股神经主要支配前外侧部分，闭孔神经主要支配前内侧部分，而髋关节囊的后部和下部由骶神经丛支配，主要由坐骨神经（SN）及股方肌神经（NQF）支配髋关节囊的后内侧部分，臀上神经（SGN）支配髋关节囊的后外侧部分。此外，副闭孔神经（AON）支配髋关节前囊，臀下神经（IGN）支配髋关节后囊。股外侧皮神经（LFCN）也常参与支配髋关节手术切口的皮肤感觉。
髂筋膜间隙是髂筋膜和髂腰肌外膜之间的潜在脂肪间隙，呈三角形，其前方是髂筋膜，后方为骨盆髂肌，外侧在腹股沟区与缝匠肌筋膜相连，内侧与耻骨肌相连；向上于约L5水平与腹膜外间隙前内侧相通，并通过股神经出口与阔筋膜下的脂肪间隙相通，后方与椎旁间隙相通。髂筋膜间隙内包含股神经和股外侧皮神经，但不包含闭孔神经，闭孔神经在椎旁间隙内，与髂筋膜间隙通过髂筋膜的上开口相连。
超声引导的腹股沟上髂筋膜阻滞（US-SIFICB)
后路腰丛阻滞是THA术后有效的镇痛方法，但技术上具有挑战性，并伴有明显的并发症(如血肿、阻滞失败等)。超声引导的腹股沟上髂筋膜阻滞(US-SIFIB)最初由Hebbard和他的同事提出，后来Desmet和他的同事对其进行了改进，作为一种更安全的腰丛“前路”入路和THA的镇痛选择。对于US-SIFIB，在髂肌和腹股沟韧带上方的髂筋膜间隙注射大剂量局部麻醉剂(约 40ml)，促使局部麻醉剂向头侧扩散。这是一种有效的腰丛“前路”入路方式，增加了阻断股神经、闭孔神经、副闭孔神经和股外侧皮神经的可能性，以提供有效的镇痛。
“领结”征：矢状位跨腹股沟韧带放置探头，获得髂前上棘图像，向内侧滑动探头辨认腹内斜肌、缝匠肌、髂腰肌和髂筋膜。”领结征”由腹内斜肌和缝匠肌构成，平面内向头侧（腹内斜肌）进针，穿透髂筋膜注药分离髂筋膜和髂肌，这种方法会导致局部麻醉药更向头端沉积，而局部麻醉药的头侧扩散被认为是阻滞成功的重要因素。
“山坡”征：病人仰卧，触诊定位患侧髂前上棘，超声探头外侧端放置于髂前上棘，内侧端转向病人肚脐。超声下解剖结构从浅到深依次为：皮下脂肪、腹外斜肌（或腹外斜肌腱膜）、腹内斜肌、腹横肌、髂肌、髂骨，髂前上棘深面斜向内侧的高亮回声为髂骨，髂骨表面低回声阴影是髂肌，髂筋膜就覆盖在髂肌之上。采用平面外技术进针，刺破髂筋膜，水分离确认针尖位置后，给予局部麻醉药30～40ml。
斜矢状位SIFICB：病人仰卧，触诊确定髂前上棘，探头矢状位放于髂前上棘内侧，并略向外侧倾斜。超声图像第一个可识别的结构是高亮陡峭的髂骨，髂骨表面是髂肌，髂肌表面是高亮的髂筋膜。采用平面内技术，由尾侧向头侧进针穿破髂筋膜注药。超声下显示髂筋膜下方扩张、无回声的药液聚集，并向头侧扩散，标志着阻滞成功。
先前的研究表明，使用US-SIFIB可以减少阿片类药物的使用和疼痛评分。然而，由于已发表的研究数量有限、异质性多和质量参差不齐，US-SIFIB对THA术后镇痛的疗效仍然存在争议。本研究是一项随机、三盲、安慰剂对照试验，研究US-SIFIB对腰麻下THA术后的早期镇痛效果。假设US-SIFIB可以通过减少THA术后24小时内阿片类药物的消耗来提供更好的镇痛效果。
THA术后有效的疼痛管理不仅能促进患者康复，减少术后并发症，还能提高患者满意度。在这项随机试验中研究了US-SIFIB在腰麻下进行初次THA患者中的镇痛作用。本试验未能证明在24小时内阿片类药物的累积消耗减少。这与既往几项研究形成对比，这些研究显示，与安慰剂相比，SIFIB在术后早期(<24小时)可以降低疼痛强度，使阿片类药物使用减少。
Desmet及其同事进行了一项随机试验，对88名在全身麻醉下接受前路THA的患者进行了研究，结果显示接受SIFIB的患者在24小时内阿片类药物消耗减少46%，疼痛评分降低。在全麻的情况下，优越的镇痛效益仅在术后前4个小时。在本研究中，手术前进行US-SIFICB，然后进行腰麻。等比重布比卡因腰麻镇痛的持续时间通常是4-6小时，可以减少疼痛和阿片类药物的消耗。单次神经阻滞可提供18-24小时的镇痛，腰麻与神经阻滞持续时间有25%重叠，可能在本研究中模糊了一些镇痛效果。
Carella及其同事进行了一项单盲随机对照试验，共86例患者在腰麻(2ml0.5%等比重布比卡因及1μg舒芬太尼)下接受后外侧THA，结果显示48小时累积吗啡用量显著减少，SIFIB相关的镇痛效果得到改善。因为腰麻局麻药的用量比通常使用的要少，因此由于阻滞不足导致全麻转换率较高(14%)。这将减少感觉阻滞的持续时间，从而减少脊髓麻醉的镇痛时间。此外，没有常规使用阿片类药物节俭效应的镇痛药(扑热息痛，非甾体抗炎药)突出神经阻滞的阿片类药物节俭效应。Gola及其同事在一项对109名低剂量腰麻(1.7-2.2 ml0.5%重比重布比卡因)下接受后外侧THA的患者研究中证实了类似的结果。
髂筋膜阻滞(不是腹股沟上阻滞)的镇痛效果在一些研究中受到质疑。sharat和他的同事们未能证明使用“横向”入路髂筋膜阻滞能减少吗啡用量或疼痛强度。Behrends及其同事在一项双盲随机对照试验中指出，术前髂筋膜阻滞并不能改善髋关节镜术后的疼痛。Gasa及其同事报道了髂筋膜阻滞与关节周围浸润相比具有同等的镇痛效果，而髂筋膜阻滞组股四头肌无力发生率更高。
局限性
在本研究中，除了使用扑热息痛和非甾体抗炎药进行一致的、标准化的多模式镇痛外，所有受试者在术后每8小时常规给予低剂量的缓释型氢吗啡酮。这一基线阿片类药物消耗可能进一步减少了研究组之间阿片类药物消耗的差异。
所有参与者均通过外侧入路行THA。随着前侧入路越来越流行，本研究的适应广泛性可能会降低。早期数据显示，前侧入路(63.1 mg OME)比外侧入路(79.8 mg OME)更能减少阿片类药物的消耗。
没有被评估US-SIFIB是否有效。纳入潜在失败阻滞(治疗意图分析)的参与者可能会降低试验中观察到的阿片类药物节约效应大小。作者接受这一局限性，并倾向于维持严格的盲法，以尽量减少结果评估中的偏差。然而，所有阻滞均由熟练的区域麻醉医师操作，使用的局麻药物剂量与US-SIFIB推荐量一致。阻滞失败(在经过适当训练的个体中)代表了这种局部技术在THA常规术后疼痛管理中的局限性。
虽然US-SIFIB增加了运动无力的风险，但本研究的数据显示，两组在进行物理治疗的能力上没有差异。在本研究中，患者在术后第1天早上进行物理治疗，有足够的时间来解决任何运动无力。然而，这在日间THA的情况下可能是一个问题。此外，进行物理治疗的能力是次要结局指标，本试验可能没有足够的能力来检测这一结果的显著差异。
结论
在多模式镇痛方案中加入罗哌卡因的US-SIFIB在减少阿片类药物消耗方面并不优于假阻滞。需要进一步的研究来阐明该阻滞方法的作用。
思考
文中排除了BMI ＞45 kg/m2的患者，纳入了部分III度肥胖的患者，是否会增加阻滞失败的可能？
本文基线数据仅纳入年龄、性别、ASA分级、BMI，纳入指标过少是否与THA为日间手术有关？
本文最后为阴性结果，应如何看待这一结果？如在我们日常试验中出现阴性结果应如何分析？
