发布时间：24年11月、12月
发布目的：为营造全社会积极参与医保基金监管的良好氛围，对违法违规使用医保基金行为形成有力打击和有效震慑
通报原文：
2024年全省违法违规使用医保基金典型案例（第一期）
来源：福建省医疗保障局 时间：2024-11-01 15:54
为营造全社会积极参与医保基金监管的良好氛围，对违法违规使用医保基金行为形成有力打击和有效震慑，现收集整理2024年以来全省各地违法违规使用医保基金典型案例（共3例），予以曝光。
一、漳州信誉庭医院涉嫌骗取医保基金案
2024年7月，漳州市龙海医保局在对漳州信誉庭医院开展现场检查过程中发现：该院6名医保患者住院病历的长期医嘱、临时医嘱与实际不符。经检查人员全面核查，调查取证，确认上述6位患者未在该院住院治疗，但归档病历上长期医嘱、短期医嘱均有开具并收取费用。同时，还发现该院医师陈某未实际在医院上班，住院归档病历中出院记录、病程记录中“陈某”的签字均由陈某某代签。该院涉嫌存在伪造病历，虚构诊疗服务等欺诈骗保问题，当地医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》有关规定，暂停拨付该院医保结算6个月，拒付涉及的违规医保基金6.22万，中止医师贾某某医保结算资格6个月，中止医师陈某医保结算资格3个月，中止医师陈某某医保结算资格3个月；依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，将漳州信誉庭医院涉嫌骗取医保基金线索移送漳州市公安局台商投资区分局刑侦大队进一步侦查。
二、龙岩新罗国德中医院涉嫌骗取医保基金案
2024年6月，龙岩市医保局派出检查组针对部分医疗机构以“免费检查、免费治疗”等名义诱导老人住院的问题开展违法违规使用医保基金自查自纠现场督导，发现该院疑似存在通过虚假住院骗取医保基金的行为。经核查，该院涉嫌虚假入院、伪造病历、虚构手术、虚计诊疗服务、挂床住院，骗取医疗保障基金合计9.77万元。龙岩市医疗保障局将该线索移送龙岩市公安局新罗分局进一步侦办。新罗国德中医院要求停业整改，向医保部门申请中止医保协议，当地医保部门已接受申请，暂停该院医疗保障基金结算。
三、泉州泰和医院涉嫌欺诈骗取医保基金案
2024年8月，泉州市医保局收到群众举报，反映泉州泰和医院涉嫌欺诈骗保问题。泉州市医保局组织检查组对泉州泰和医院开展现场突击检查。经核查，该院涉嫌存在虚假住院、无资质人员冒用他人处方权、伪造患者核磁共振报告单和数字化摄影（DR）报告单、出具虚假血细胞分析报告单等欺诈骗保行为。当地医保部门，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》有关规定，暂停拨付医保基金，并中止协议；依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，将该院涉嫌欺诈骗保犯罪线索移交公安部门立案侦办。
2024年全省违法违规使用医保基金典型案例（第二期）
来源：福建省医疗保障局 时间：2024-12-10 09:32
为营造全社会积极参与医保基金监管的良好氛围，对违法违规使用医保基金行为形成有效震慑，现收集整理2024年以来全省各地违法违规使用医保基金典型案例（共2例），予以曝光。
一、莆田瑞斯康复医院涉嫌骗取医保基金案
2024年4月，莆田市医保局在开展非公立定点医疗机构医保基金使用交叉互查中，发现2022年8月至2023年7月期间，该院存在儿童康复治疗项目实际开展业务与医保收费不相符情形，如“言语训练”、认知知觉功能障碍训练、运动疗法（徒手体操）、运动疗法（全身肌力训练）、作业疗法、手功能训练、吞咽功能障碍训练等康复项目的刷卡记录与实际操作不相符，涉嫌虚构医药服务行为骗取医保基金，涉及医保基金40568.29元。当地医保部门依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，将案件线索移送莆田市公安局，莆田市公安局城厢分局对该案予以立案侦查。
二、漳州新浦医院涉嫌骗取医保基金案
2024年6月，漳州市医保局在市级专项检查中，发现漳州新浦医院存在诱导住院、虚构医疗服务项目骗取医保基金的线索。经核查，漳州新浦医院以住院费用低为噱头，诱导参保人入院进行胃肠镜检查及治疗，涉嫌通过虚假住院、多记麻醉药品等违法行为骗取医保基金。当地医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等有关规定，拒付该院违规行为涉及的医保基金135万元，收取违约金11万元，暂停内科医保结算6个月，中止贾某某、黄某某、石某等3名医师医保服务6个月；依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，将涉嫌虚构医疗服务项目骗取医保基金线索移送漳州市公安局处理。
为营造全社会积极参与医保基金监管的良好氛围，对违法违规使用医保基金行为形成有效震慑，现详细梳理分析了福州市长乐众航医院涉嫌骗取医保基金案吗，该案涉案金额较大，骗保情形较为典型，予以曝光。
福州市长乐众航医院等涉嫌骗取医保基金案
2023年10-11月，医保部门多次收到长乐众航医院（原长乐博爱医院）存在欺诈骗保行为的举报件。医保部门检前分析发现，2022年4月该院主要科室发生变更后，业务量猛增，医保统筹基金支出大幅度提升。其中，胃肠特殊治疗就诊患者人均收费金额明显高于公立医院同类诊疗行为，且此类就诊患者的住院率奇高，有悖于常理。
2023年11月，当地医保部门前往长乐众航医院开展现场检查，发现该院已于数月前停诊。为打破僵局，当地医保部门协调组织多方力量，联合卫健、市场监管等部门对长乐众航医院开展执法检查，并邀请公安、检察院提前介入指导。经抽调专家对该院2983人次胃肠镜治疗病历资料及影像资料逐一比对发现，该院病历有开展内镜黏膜下剥离术（ESD）的记录，却没有手术开展的相应图像和痕迹，同时胃肠息肉收费数量也远超留存图像的数量。经核实，长乐众航医院涉嫌通过伪造病历、虚构医疗服务项目等手段，骗取医保基金1078.66万元。
法网恢恢，无处遁形。当地医保部门运用大数据智能监管进一步发现，主要犯罪嫌疑人在长乐众航医院停诊后，又转战长乐中康医院开展诊疗服务，并以相似模式继续经营。经核实，长乐中康医院涉嫌通过虚构医疗服务项目、高套收费等手段，骗取医保基金213.29万元。
当地医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等有关规定，已暂停拨付长乐众航医院、长乐中康医院医保结算费用共计402.2万元，中止与上述两家医院的医保服务协议，并针对长乐众航医院的违法违规行为启动行政立案程序；依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，将案件线索移送福州市公安局长乐分局。截至目前，涉案的7名犯罪嫌疑人均已到案并被提起公诉。
2024年全省违法违规使用医保基金典型案例（第四期）
来源：福建省医疗保障局 时间：2024-12-16 15:47
为营造全社会积极参与医保基金监管的良好氛围，对违法违规使用医保基金行为形成有效震慑，现收集整理2024年以来全省各地违法违规使用医保基金典型案例（共2例），予以曝光。
一、福州市仓山荣益医院涉嫌骗取医保基金案
2023年12月，福州市医保局联合卫健、公安等部门对仓山荣益医院开展联合执法发现，该院存在串换诊疗项目、未开具医嘱收取医药费用、无资质人员提供诊疗服务、医疗器械（耗材）虚开发票、冒名就医等违法违规使用医保基金行为，涉及医保基金164.24万元。
当地医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等有关规定，追回违规使用医保基金164.24万元，中止医师周某的医保结算资格4个月，解除该院医保服务协议；依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，将涉嫌欺诈骗保犯罪线索移送公安机关立案侦查。2024年10月，人民法院对涉案人员作出判决：该院院长邹某芳犯诈骗罪，判处有期徒刑四年六个月，并处罚金五万元；该院工作人员邹某宇犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金五千元。
二、莆田市涵江圣荣康复医院涉嫌骗取医保基金案
2024年4月，莆田市医保局在开展医保基金使用交叉互查中发现，涵江圣荣康复医院存在违法违规使用医保基金行为，共涉及医保基金66.53万元，其中涉嫌通过虚计肿物（息肉）治疗收费数量、虚构医药服务项目等手段，骗取医保基金5.47万元。
当地医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等有关规定，追回违规医保基金66.53万元，中止该院医保服务协议，对违法行为开展行政处罚，罚款62.72万元；依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，将涉嫌欺诈骗保犯罪线索移送公安机关立案侦查。
医保支付避规总结：医保药品耗材项目规则（2024版）
含有药品、项目、耗材6000+条，需要的加我微信或者扫码进入知识星球获取。
注意：需要付费
声明：
以上内容仅代表个人观点，具体以相关政策文件内容要求为准。
图文内容仅供参考，不做其他商用
如有侵权，请联系17866617251删除！
欢迎关注我们，免费咨询医保问题！
相关阅读：
国家医保局公开曝光！江西新疆安徽15家医药机构违法违规使用医保基金典型案例
