一、写在前面
1.这算是对于山东医药机构的重要利好政策，最好的新年礼物，且看最后效果如何？
2.此通知全文干货、逻辑清晰，没必要摘录解读，大家往下直接看通知原文便明白。
二、政策原文
关于全面推进基本医保基金即时结算改革的通知
上传日期：2025-01-22 09:47:32
鲁医保函〔2025〕3号
各市医保局、财政局，胜利油田医保中心：
为进一步优化我省医保基金支付方式和结算管理机制，提高结算清算效率，根据《国家医疗保障局办公室关于推进基本医保即时结算改革的通知》（医保办发〔2025〕1号）要求，结合我省医保工作实际，现就全面推进医保基金即时结算工作通知如下。
一、目标任务
2025年3月底前，全省基本实现即时结算，各统筹区即时结算覆盖50%以上定点医药机构；2025年6月底前，全省全面实现即时结算，各统筹区符合条件的定点医药机构全覆盖。
二、即时结算内容
（一）基金范围。基本医保基金，包括职工医保基金和城乡居民医保基金。鼓励有条件的统筹区扩大基金范围。
（二）结算范围。定点医药机构发生的医药费用，包括普通门诊、门诊慢特病、住院、生育、药店购药等联网结算医药费用。
（三）结算时限。从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过15个工作日，申报当月完成结算。
三、实施路径
根据国家局部署要求，结合前期各市报送的即时结算实施路径，在全省范围采取以下两种方式推进即时结算。后续根据工作需要，各统筹区可进一步优化提升。
（一）优化传统结算方式，压缩月结算时长。最大限度压缩月结算周期，全面压缩医保基金结算清单上传质控、对账、费用申报、智能审核、请款、拨付等工作时间，原则上每月前5个工作日内完成费用申报，审核后5个工作日内完成拨付，实现当月申报、当月结算。
统筹区名单：济南市、青岛市、淄博市、枣庄市、东营市、烟台市、潍坊市、济宁市、泰安市、威海市、日照市、临沂市、德州市、聊城市、菏泽市、省本级、胜利油田。
（二）推进逐笔申报拨付，提高拨付频次。将月批量申报拨付，提速至旬、周、日，在原有月结算、年度清算流程基础上，增加拨付次数。运行平稳后，鼓励逐笔申报、逐笔按比例拨付。
统筹区名单：滨州市。
四、工作进度安排
（一）启动实施阶段（2025年1-3月）
各统筹区根据确定的实施路径启动即时结算，细化工作方案，优化结算流程，完善功能模块，强化智能审核。指导定点医药机构同步做好系统对接，提高申报拨付效率。
（二）评估总结阶段（2025年4月）
省局召开即时结算工作专题会，赴地方开展评估，针对统筹区反映的突出问题，及时研究推动解决。组织各统筹区交叉学习交流，推广典型经验做法。
（三）全面启动阶段（2025年5-6月）
各统筹区根据启动实施情况，在调整优化基础上，全面启动医保基金即时结算工作，6月底前，符合条件的定点医药机构全部实现即时结算。
（四）全面实现阶段（2025年7月）
巩固提升即时结算工作成果，2025年7月起全面实现即时结算。省级研究出台《基本医保基金即时结算经办规程》。
五、工作要求
（一）加强组织领导。各统筹区要提高政治站位，深刻理解即时结算的重要意义，将此列入2025年度重点工作任务。医保系统内部要成立以市局负责同志牵头的工作专班，专班成员应包含经办、财务、行政、信息化等人员，强化统筹协调，确保各项工作顺利推进。
（二）高效稳妥推进。在严格落实医保基金年度预付基础上，全面推进即时结算改革。医保部门要加强与定点医药机构的沟通交流，凝聚改革共识，形成工作合力。梳理业务流程，厘清审核、结算关系，全面做好智能审核，严格规范基金支出。积极做好与支付方式衔接，按规定落实数据工作组、特例单议、协商谈判等工作机制，减少年度清算压力。各级财政部门要严格按进度落实财政补助资金，优化现行基金拨付流程，跟进即时结算，做好改革协同。
（三）健全工作机制。加强医保内部协作，狠抓工作落实，定期召开专班会议，认真梳理医保业务流、资金流、信息流等，研究解决存在的问题，必要时召开医保、财政联席会议。建立定期调度机制，省医保局定期调度各统筹区工作进展，及时组织开展交流。建立工作联络机制，各统筹区要加强与省局日常工作对接和沟通汇报，明确相关科室负责同志作为市级联络员，于每月10日前报送即时结算进度和经验做法。
（四）强化督导落实。即时结算是2025年对各地医保部门的一项硬要求，各统筹区要制定详细的工作方案，明确时间表和路线图，全力推进实施。省级将定期对各地医保基金即时结算工作进展情况进行督导，对工作进展缓慢、任务完成不力的统筹区视情况进行通报批评。
山东省医疗保障局
山东省财政厅
2025年1月22日
《关于全面推进基本医保基金即时结算改革的通知》政策解读
上传日期：2025-01-22 10:01:14 浏览次数： 47次 字号：[ 大 中 小 ]
近日，省医保局、财政厅联合印发《关于全面推进基本医保基金即时结算改革的通知》，现对有关内容解读如下：
一、背景
2025年1月9日，国家医疗保障局印发《国家医疗保障局办公室关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》（医保办发〔2025〕1号），提出推进医保即时结算的改革任务，通过优化医保基金结算政策，提升结算清算效率，向定点医药机构运行持续注入流动资金，赋能医疗机构高质量发展。为认真贯彻落实国家局部署要求，实现“快给钱、快赋能”，省医保局联合省财政厅研究制定了《关于全面推进基本医保基金即时结算改革的通知》（以下简称《通知》），在全省全面推进即时结算改革。
二、主要内容
《通知》主要从改革任务、实施路径、进度安排、工作要求等四个方面进行了明确。
（一）明确改革任务目标
即时结算改革前，医药机构按月向医保部门申报费用，一般在次月15日前完成上月费用申报，医保部门在费用申报截止之日起30个工作日内完成费用拨付。《通知》印发后，在全省全面推进医保即时结算，提高拨付频率，缩短结算周期，从医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过15个工作日，申报当月完成结算。2025年3月底前，即时结算应覆盖50%以上定点医药机构；2025年6月底前，实现符合条件的定点医药机构即时结算全覆盖。
（二）明确实施路径
国家局提供了三种即时结算改革路径（路径一、路径二、路径三），我省根据前期各统筹区报送的拟实施路径情况和工作实际需要，确定滨州市作为国家级试点城市按路径二（“推进逐笔申报拨付，提高拨付频次”模式）推进实施，其余17个统筹区按照路径一（“优化传统结算方式，压缩月结算时长”模式）推进实施。
（三）明确进度安排
以目标为导向，《通知》对工作任务、时间节点等进行细化明确，指导各统筹区有序开展工作。省级层面，将在4月份开展阶段性评估总结，推动各统筹区互动交流，共同提升。在7月份研究出台《基本医保基金即时结算经办规程》，巩固即时结算全覆盖成果，提高即时结算规范化水平。
（四）明确工作要求
为确保即时结算改革任务顺利推进，《通知》从“加强组织领导、高效稳妥推进、健全工作机制、强化督导落实”等方面提出了具体工作要求，明确了各级医保部门和财政部门的职责任务，强调了医保部门内部以及与医药机构的沟通协作。同时《通知》还要求，即时结算工作应与基金预付、支付方式改革、费用审核等工作做好衔接，厘清重点环节事项，在保证结算效率的同时，提升结算质量，促进三医协同发展和治理。
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