基金监管8-国家医保：违法违规使用医疗保障基金典型问题清单—康复类

序号

问题

有关依据

违规类型

违规示例

1

开展言语能力筛查，将不符合医保限定支付条件的费用纳入医保支付。

《诊疗目录》中，言语能力筛查项目支付条件：限支付疑似言语功能障碍患者，不包括言语功能不能恢复的患者，一个疾病过程支付不超过两次。

将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算

示例：某医院为失去言语理解、表述能力一年的脑梗死住院病人开展言语能力筛查3次（超过2次），医保支付3次。该案例中，患者所患疾病和支付次数均超出医保限定支付条件。

2

开展吞咽功能障碍检查，将不符合医保限定支付数量的费用纳入医保支付。

《诊疗目录》中，吞咽功能障碍检查项目支付条件：一个疾病过程支付不超过三次。

将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算

示例：某医院对脑梗患者在一次住院期间开展吞咽功能障碍检查6次，医保支付6次，其中3次超出医保限定支付条件。

3

开展手功能评定项目，医保支付存在下述问题：
1.不符合医保限定支付适应症；
2.不符合医保限定支付的总时间或评定间隔时间。

《诊疗目录》中，手功能评定项目支付条件：明确手功能障碍，且支付总时间不超过90天，评定间隔时间不短于14天。

将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算

示例：某医院为手部功能正常的患者进行手功能评定，住院21天每7天评定1次，住院周期内共评定3次（评定间隔时间短于14天），费用均由医保支付。该案例中，患者无医保限定支付适应症，且不满足医保限定支付的评定间隔。

4

开展脑瘫肢体综合训练，医保支付存在下述问题：
1.不符合医保限定支付对象；
2.不符合医保支付年龄限制；
3.同时开展运动疗法时，超出医保支付限制。

《诊疗目录》中，脑瘫肢体综合训练限支付儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年；每日支付不超过2次。与运动疗法同时使用时只支付其中1项限定支付范围。

将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算

示例：某医院为成人患者开展脑瘫肢体综合训练10天，费用由医保支付。该案例中，成人患者非医保限定的支付对象。

5

开展截瘫肢体综合训练，医保支付存在下述问题：
1.不符合医保限定支付天数及频次；
2.同时使用运动疗法时，超出医保支付限制。

《诊疗目录》中，截瘫肢体综合训练一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。

将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算

示例：某医院为患者每天进行截瘫肢体综合训练和运动疗法，共收费100天，截瘫肢体综合训练和运动疗法分别每日支付1次，超出医保限定支付的天数，且不符合同时使用运动疗法时只支付1项的限制。

6

开展截肢肢体综合训练，将不符合医保限定支付天数的费用纳入医保支付。

《人力资源社会保障部 国家卫生计生委 民政部 财政部 中国残联关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（人社部发〔2016〕23号）规定，上肢训练支付不超过30天，下肢训练支付不超过20天，髋关节或肩关节离断、高位大腿截肢训练支付不超过90天。

将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算

示例：某医院开展截肢肢体综合训练时，上肢训练收费40天，下肢训练收费40天，费用均由医保支付，超出上肢、下肢医保支付分别不超过30天、20天的限制。

7

开展运动疗法，医保支付存在下述问题：
1.不符合医保限定支付适应症；
2.不符合医保限定支付天数及频次；
3.与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时，不符合医保支付限制。

《诊疗目录》中，运动疗法限支付器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者，一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次（包括项目合并计算）。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1项。

将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算

示例：某医院为脑梗死偏瘫肢体活动障碍住院病人，每天进行运动疗法和偏瘫肢体综合训练，2个项目费用每天均由医保支付。该案例中，患者所患疾病不符合医保限定支付适应症，且不符合与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1项的限制。

8

开展大关节松动训练，医保支付存在下述问题：
1.不符合医保限定支付适应症；
2.不符合医保限定支付天数。

《诊疗目录》中，大关节松动训练支付条件为有明确的关节活动障碍，且一个疾病过程支付不超过90天。

将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算

示例：某医院对关节活动度正常的髋关节炎患者，进行大关节松动训练，费用由医保支付，不符合医保限定支付适应症。

9

开展电动起立床训练，医保支付存在下述问题：
1.不符合医保限定支付场景；
2.不符合医保限定支付康复目标；
3.不符合医保限定支付天数。

《诊疗目录》中，电动起立床训练限支付住院期间，以减少卧床并发症为治疗目的或者以直立行动为康复目标，支付不超过30天。

将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算

示例：某医院对门诊病人开展电动起立床训练10日，费用由医保支付，不符合医保限支付住院期间费用的限制。

10

开展徒手手功能训练，医保支付存在下述问题：
1.不符合医保限定支付适应症；
2.不符合医保限定支付天数。

《诊疗目录》中，徒手手功能训练支付条件为有明确的手功能障碍，且一个疾病过程支付不超过90天。

将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算

示例：某医院对手功能正常患者，进行徒手手功能训练，费用由医保支付，不符合医保限定支付的适应症。

11

开展作业疗法，医保支付存在下述问题：
1.不符合医保限定支付适应症；
2.不符合医保限定支付天数及频次。

《诊疗目录》中，作业疗法限支付器质性病变导致的生活、工作能力障碍。一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。

将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算

示例：某医院为焦虑抑郁病人（属于功能性的生活、工作能力障碍，非器质性病变）开展作业疗法15日，费用由医保支付，不符合医保限支付器质性病变导致障碍的限制。

12

开展偏瘫肢体综合训练，医保支付存在下述问题：
1.不符合医保限定支付天数及频次；
2.与运动疗法同时使用时，不符合医保支付限制。

《诊疗目录》中，偏瘫肢体综合训练1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次，与运动疗法同时使用时只支付其中1项。

将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算

示例：某医院为脑梗偏瘫病人每日进行偏瘫肢体综合训练和运动疗法，两个治疗项目费用均由医保支付，不符合与运动疗法同时使用时只支付1项的限制条件。

13

开展精神障碍作业疗法训练，医保支付存在下述问题：
1.不符合医保限定支付适应症；
2.不符合人员资质限制；
3.不符合医保限定支付天数及频次。

《诊疗目录》中，精神障碍作业疗法训练限支付精神障碍康复期患者，在精神卫生机构或康复医疗机构，由具有资格的精神卫生专业人员或在其指导下的社工操作，且每年支付不超过90天，每天支付不超过一次。

将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算

示例：某精神病医院对精神分裂症急性期患者（非康复期）开展精神障碍作业疗法训练10日，费用由医保支付，不符合医保限支付精神障碍康复期患者的限制。

14

开展日常生活动作训练，医保支付存在下述问题：
1.不符合医保限定支付适应症；
2.不符合医保限定支付天数；
3.不符合医保继续支付的限定条件。

《诊疗目录》中，日常生活动作训练限支付日常生活活动能力障碍（ADL）患者，重度患者支付不超过90天，中度患者支付不超过60天，轻度患者支付不超过30天，每14天训练经功能量表评定后取得明确功能进步才可继续支付。

将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算

示例：某患者可以正常生活并能自理，但医院在其住院期间，每日开展日常生活动作训练，费用由医保支付，不符合医保限定支付适应症。

15

开展吞咽功能障碍训练，医保支付存在下述问题：
1.不符合医保限定支付适应症；
2.不符合医保限定支付医院限制；
3.不符合医保限定支付天数及频次。

《诊疗目录》中，吞咽功能障碍训练限支付中、重度功能障碍；三级医院康复科或康复专科医院使用。一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次（含普通训练和器械训练）。

将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算

示例：某医院为脑梗死病人进行吞咽功能障碍训练10天，费用由医保支付，但住院病历记录该病人吞咽功能正常，饮水无呛咳，不符合医保限定支付适应症。

16

开展认知知觉功能障碍训练，医保支付存在下述问题：
1.不符合医保限定支付适应症；
2.不符合医保限定支付天数及频次。

《诊疗目录》中，认知知觉功能障碍训练限支付器质性病变导致的认知知觉功能障碍。1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次。

将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算

示例：某医院为焦虑抑郁状态（属于功能性障碍、非器质性病变）患者开展认知知觉功能障碍训练5天，费用由医保支付，不符合医保限支付器质性病变导致障碍的限制。