孙占学：中药治疗泛发性肥厚型扁平苔癣1例

北中医第三附属医院孙占学主任分享病例

中药治疗泛发性肥厚型扁平苔癣1例

基本信息：朱某、女、75岁

主 诉：面部、四肢皮疹伴瘙痒4余年，加重2月，口唇、

口腔粘膜糜烂1月。

现 病 史：4年前不明原因面部两侧出现紫红色斑片伴瘙痒，曾于多家医院采取中西医结合治疗，效果不显， 反复发作。症见：局部瘙痒难忍，口唇、口腔黏膜灼热疼痛，难以进食，自觉疲乏，失眠，大便干。舌质红，苔黄腻，脉弦涩。

专科检查：两侧颌面部、手足部紫红色斑块，口唇及口腔颊粘

膜糜烂、结痂，左手拇指及虎口部皲裂。

2020年10月20日初诊图片

2020年11月4日二诊图片

2020年11月18日三诊图片

尊敬的各位专家同道，大家好，我是北京中医院大学附属第三医院皮肤科的孙占学，非常感谢张苍主任及团队的邀请，今天我有幸与大家共同探讨扁平苔癣的治疗，今天我汇报的题目是中药治疗泛发性肥厚型扁平苔癣1例。

    首先我从一例典型的病例开始介绍，朱某,女,75岁，就诊时主诉面部四肢皮疹伴瘙痒4年余，加重2月，口唇口腔黏膜糜烂1个月。现病史是四年前不明原因面部两侧可见紫红色斑片伴瘙痒，曾于多家医院进行中西医结合治疗，效果不明显反复发作，来就诊的时候刻下见局部瘙痒难忍，口腔黏膜灼热疼痛难以进食，自觉疲乏失眠大便干，舌质红，苔黄腻，脉弦涩。专科检查：两侧颌面部、手足部紫红色斑块，口唇及口腔黏膜糜烂，结痂，左手拇指虎口处皲裂。这个PPT已经发在群里，大家可以看图片，可以看到她的面部、口腔黏膜、手足部位出现紫红色的斑块，肥厚，上面文氏纹非常明显。给他做了病理，病理显示：角化过度、颗粒层楔形增厚，基底细胞液化，变性。病理诊断是肥厚型扁平苔癣，最终我们的诊断是泛发性肥厚型扁平苔癣，我的辩证是郁火内蕴证，我的郁火内蕴证和教材上是不一样的，那么我是根据以前诊治扁平苔癣总结出来的一个证型，这个证型大家可以参考，如果有不对，大家批评指正，如果想试一试，大家可以按照这个方法去给患者治疗。

    为什么会出现郁火内蕴证呢，是由于患者平常情绪过激化火，也就是五志化火，再有呢，患者年高，气滞血瘀，血液循环较差，气滞血瘀，血郁化火，另外患者年高脾气亏虚，运化失司，水湿内停，凝练成痰，痰郁可以化火，再有脾气亏虚，湿邪内蕴，湿郁化火，所以这些个原因都导致了郁火内蕴，表现在瘙痒难忍，口舌糜烂，灼热疼痛；郁火内蕴，内迫大肠，大便干结。郁火内蕴，上扰心神，所以出现了心烦、失眠，舌质红，这是郁火内蕴的表现；另外患者由于郁火内蕴，日久不愈，他可以导致气滞血瘀，出现了瘀阻，这种病理产物也可以郁而化火，加重郁火，所以在皮肤上出现斑块、肥厚、色素沉着。对于郁火内蕴证，我们的治疗方法就是解郁化斑，处方是我自己拟定的解郁化斑汤合升降散加减，方药的组成非常简单，它的解郁化斑汤呢，方子就是黄芩10克，黄连10克，菊花10克，淡竹叶10克，栀子10克，郁金10克，枳壳10克，生地黄30克，玄参20克，水牛角15克，牡丹皮10克，生地20克，赤芍10克，苦参10克，片姜黄10克，僵蚕10克，熟大黄10克，蝉蜕10克，14剂，水煎服，一日一剂。

    当时我给患者开的是配方颗粒，开的是14剂，冲服，每日一剂，分两次口服，那时是实行国标以前这些药都还有，实行国标以后，像水牛角就没有了，现在应用水牛角就用水牛角片来煎服，冲服其他的汤药。

    我给大家解释一下为什么用解郁化斑汤，也就是说解郁化斑汤它的意义是什么，主要是由于内有郁火，上焦中焦和下焦都有郁火，这个郁火怎么消散呢，对于上焦的郁火我们可以用黄芩来清肺火、黄连清心火、菊花清肝火，淡竹叶既可以清心火又可以使火从下焦而走，黄芩、黄连、菊花可以让火从上焦而清，所以起到上清的作用。那么郁金和枳壳行气解郁，去气郁之火，起中焦疏导作用，所以我给它起名叫中疏。熟大黄是清泻下焦湿热，引热下行，起下泄的作用，栀子清泻三焦郁火。对于升降散，姜黄蝉蜕，僵蚕熟大黄的升降散，取升清降浊，疏散郁火；水牛角赤芍丹皮生地凉血，清血瘀之火；玄参生地滋阴降火；苦参燥湿止痒，去湿郁之火。这样前面我就给解郁化斑汤以及升降散的作用介绍清楚了。

    那么这个患者于二诊的时候，也就是服药半月后自觉瘙痒、口腔内疼痛减轻、斑块变薄、颜色变淡、口唇糜烂明显好转，诉有口干、睡眠欠佳、下肢无力、舌尖红苔微黄、舌中后部舌苔腻、脉弦涩，所以前面那个方子给他加上灯心草清心火，龙胆草6克清泻肝经湿热，黄柏川牛膝去湿热，又加独活来给她强筋骨，她下肢无力，防风祛风、苍术健脾燥湿、石斛滋阴、白及生肌长肉，这些药共同的作用就是起清心火，清泻肝经湿热，收敛生肌。刚才加这几味药，我把剂量再说一下：灯心草10克，龙胆草6克，黄柏10克，牛膝10克，独活12克，防风12克，苍术20克，石斛10克，白及10克。

    患者三诊的时候，用药半个月，到目前为止总共用药一个月，皮疹处瘙痒和口腔里疼痛已经完全消失了，斑块明显变薄，左侧面部斑块就基本消退了，剩点色素沉着，原有的色素沉着也开始变淡，失眠好转，舌淡红，苔薄黄，脉弦涩，所以我考虑到久郁之火伤阴，前面的方加麦冬10克，北沙参10克，起到滋阴降火的作用。

    再次给患者开了半个月的药，患者所有的症状基本是消失了，那后来给患者随诊，患者皮疹没有复发，患者恢复得非常好。针对这位患者，在治疗中间的时候她口唇糜烂，口腔糜烂，口唇糜烂让她涂的是红霉素眼药膏，或者涂香油，让她滋润修复粘膜。患者吃饭前，我有的时候让她含一点点花椒，让它口腔粘膜麻醉，这样她可以去吃饭，不然她的口腔粘膜非常疼痛，影响进食，患者饮食好转，整个身体抗病能力增强，对于整个疾病的康复还是非常有利的。 

    另外这位患者在皮肤局部，除了面部以外，皮肤的局部让她抹原来的卤米松，口腔继续滋润治疗，用生理盐水漱口，面部继续用他克莫松软膏，这是他的局部治疗。也就是说这位患者既往应用的卤米松、他克莫松继续应用，我给她施加了中药的治疗，保持她的依从性。那我这个PPT发给大家看她的整个治疗的过程。

    对于扁平苔癣西医是怎么样认识的呢？西医认为是一种特发性慢性炎症性皮肤病，典型皮疹是多角形紫红色扁平丘疹，好发于四肢的屈侧，粘膜常受累，所以在皮肤上出现了扁平苔癣，往往要看口腔内是否有白色的条状的文氏纹，那对于口腔内的扁平苔癣，如果破溃，不仅难以愈合，而且是非常疼痛的，严重影响患者的饮食。

    对于既有皮肤扁平苔癣，又有口腔粘膜扁平苔癣的患者，治疗是相当费劲的，因为口腔粘膜有扁平苔癣，患者不仅疼痛，而且患者非常痛苦，影响她的饮食，对于康复是非常不利的，另外口腔长期糜烂，有恶变的倾向，恶变率是多少呢，是0.4%-2%，另外这个疾病病因不明，可能与免疫、遗传、精神刺激、病毒感染以及某些药物有关系，它治疗的方法就是全身或局部应用激素，免疫调节剂，这个疾病容易复发，且长期使用具有毒副作用。

    “中医病证诊断疗效标准”称“扁平苔癣”为“紫癜风”，也就是说我们非常常用的中医“紫癜风”相当于西医的“扁平苔癣”，中医古籍中没有“口腔扁平苔癣”的病名，所以根据它的临床表现，好发部位，以及中医学与之相适应的相当于“口蕈”、“口癣”、“口破”、 “口糜”等有相似之处，这些只是一个参考，如果我们看文献的时候看到这些可以想到是否是口腔的扁平苔癣。

    如明代《外科正宗》曰：“口破者，有虚火实火之分，色淡色红之别，虚火者色淡而白斑细点，甚者显露龟纹，脉虚不渴。此因思烦太甚，多醒少睡，虚火动而发之，这是虚火，实火者，色红而满口烂斑，甚者腮舌俱肿，脉实口干。此因膏梁厚味，醇酒炙煿，心火妄动发之。”这是明代《外科正宗》所描述的虚火和实火所引起的口腔糜烂，根据它的描述，这是否是扁平苔癣呢？其实根据它的描述，确实有点像扁平苔癣，尤其是显露龟纹，这就特别像扁平苔癣的文氏纹。《内经》: “火气内发，上为口糜。”当然这个“口糜”可能是口腔溃疡，口腔扁平苔癣等等还有很多其他的疾病。《医方考》：“口糜本于湿热，湿热不去，必至疳浊”。所以根据这些文献的记载，其实明代《外科正宗》的描述更倾向于扁平苔癣，而且分为虚火和实火。而我呢从郁火来论治，也是分为虚火和实火。《疡科心得集》：“夫口疮与口糜者……必先用辛轻升散，后用清凉，使郁火达外，再视其所因而治之。”《素问·六元正纪大论》：“火郁发之”。张景岳：“凡火郁之病，当因其势而解之，散之，升之，扬之”。国医大师李士懋教授：用升降散治疗火郁证。所以，我们从郁火论治扁平苔癣也不是凭空想象出来的，而是由我们古代的医经、著作和医家支持的。《温病条辨》：“治上焦如羽，非轻不举”。“风药为百药之长”——风药引领诸药，直至病所。“肾阴不足，阴血亏虚，血虚化热生风淫于口舌。”《医贯卷之四·先天要论》：“肾中非独水也，命门之火并焉。肾不虚，则水足以制火；虚则火无所制，而热证生矣。”这些也都是描述了热症和火证，热之极变为火。

   下面总结一下，通过前面病例的介绍，给大家分享了从郁火治疗泛发性肥厚型扁平苔癣，那也就是说郁火来源于各种各样的原因，不外乎五志过极化火，血郁化火，痰郁化火，湿郁化火，食郁化火，另外郁火日久灼伤脉络，导致气滞血瘀，导致瘀阻，瘀阻进而生为郁火，所以出现斑块、色素沉着等等，所以从郁火来论治扁平苔癣，具有一定的临床实用性，大家可以尝试。

   通过前面的介绍，分享到这里，如有不对的地方，请大家批评指正。

本文北京中医医院皮肤科聚友会讲课内容，由志愿者整理，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发，转载请注明讲者、整理者、出处。（图片来源于网络，侵删）

责任编辑：昌平城南中心  徐晓静