北京中医医院皮肤科
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病例资料：
患者，于某，男，34岁
主诉：反复胸闷、气紧3年。
现病史：初诊时患者神情淡漠，倦怠懒言，嗜睡，不能自行行走，需由家属搀扶，形体臃肿（210斤），诉心慌心悸，胸闷疼痛，呼吸困难，动则气喘，畏寒肢冷，多梦易醒，夜尿频数，小便量少，大便溏稀粘滞，脉微，浮中沉三部均不显，舌质灰暗，舌体胖大，舌苔白厚腻。来就诊时患者家属诉多处求治疗效均不佳，有医院断言患者活不过4年。
患者形体臃肿，舌体胖大、舌苔白厚腻，提示有痰湿内停；痰湿内停至心脉痹阻，患者表现为心慌心悸，胸闷胸痛气紧，动则气喘；长期可至心阳亏虚，患者除心悸胸闷气紧外出现神情淡漠，倦怠懒言，嗜睡，畏寒，多梦易醒；心阳不足至阳气不能到达四肢末端，见四肢厥冷。其病位在心，但与脾肾有关，肾阳既元阳，心阳不足至元阳及脾阳不足，故出现夜尿频数、小便量少，大便溏稀粘滞。根据上述表现诊断为胸痹-阳虚水泛。其病机总属本虚标实，虚实夹杂，故治疗以温阳通脉、行气豁痰。
处方：附片10g 黄芪20g 白术10g 茯苓15g 枳实10g 厚朴10g 薤白10g 桂枝6g 红景天10g 大腹皮10g 鹿角霜6g 蛤蚧3g
10剂，水煎服，每日一剂。
方中附子大温元阳，因有痰湿等实邪予。黄芪益气不留邪，鹿角霜温肾助阳，白术健脾燥湿，配茯苓、大腹皮利水以逐留饮，与附子为伍并解湿痹，枳实善于降气开痞，除胸胁痰癖；厚朴气味厚而主降，温而专于散，苦而专于泄，下气除满，与枳实相伍，善能泻实满，消痰下气，配薤白辛温通阳，宽胸散结；佐以桂枝，既助薤白温通胸阳，又能温里而降冲气；鹿角霜益肾壮阳而不滋腻，蛤蚧益肾补肺定喘，红景天健脾益气（药理：改善肺循环）。
二诊患者可自行行走，心慌心悸较前缓解，胸闷胸痛较前改善，乏力缓解，精神状态改善，仍见倦怠懒言，畏寒稍解，夜尿次数减少，余症同前。舌体胖大，舌质暗，舌苔白腻，脉沉细弱。后随诊加减。症状大部分缓解，可正常工作生活。
讨论：这个是我跟着我师傅的时候遇见的一个病人，整理了一下跟大家分享。这个患者其实还是蛮年轻的，只有34岁，来就诊的时候是一个反复胸闷气紧三年就诊。在初次来的时候可以看到这个患者神情淡漠，倦怠懒言，嗜睡，也不愿意和人沟通，自行行走都很困难，需要家属来搀扶。整个人形体也是比较臃肿，比较胖，有210斤，主诉主要是一个心慌心悸、胸闷疼痛，呼吸困难，动辄气喘，畏寒肢冷，晚上睡眠不好，多梦易醒，夜尿也频数，但是小便量不多，大便稀溏。脉的话，第一次把的这个脉属于一个脉微的状态，浮中沉三部都不显。舌质灰暗，舌体呈一个胖大，舌苔白而厚腻。当时印象特别深刻的是这个家属跟我们说很多医院都给这个病人判了死刑了，说他基本上活不过四年。来我们这儿就诊的时候已经过了3年了。患者基本上就是处于对生活都失去了信心的一个状态。他在外院诊断一个慢性心功能不全，然后有扩张性心肌病，肺动脉高压，然后心功能是四级，高血压三级极高危，肝功能肾功能的异常，高脂血症一类的。心脏彩超的话，也是情况不太好，心脏彩超见这个高血压性心脏病，左心室肥大，二尖瓣三尖瓣都有轻度反流，肺动脉高压，左室收缩舒张功能都是一个减退的状态。当时整体中医辨证胸痹，阳虚水泛为主，然后治疗的话，是以温阳通脉，行气豁痰。病机本虚标实，不是单纯的一个虚症，有一个虚实夹杂的表现，我们可以看到它这个痰湿也是比较严重。然后用药主要是以温阳为主，附子为主药君药，还加上了一些益气利水、逐饮祛痰，还佐以了一些温肾补肺定喘的药物。我们发现中医治疗心脑血管疾病，疗效还是特别神奇的，用了上方大概十剂以后，患者基本上可以自己行走了，不需要这个家属来搀扶，然后说心慌心悸也是较前改善。乏力、包括一些精神状态都得到了很大的缓解。患者也是特别有信心。后面基本上是在上方的基础上，进行了一个随症的加减调整，治疗了大概半年的样子，其他症状大部分都缓解了，基本上可以正常工作生活。后面有一个他复诊的一个心脏彩超，只见到有主动脉瓣和三尖瓣的一个轻度反流，左心室功能已经是正常，其他的这个异常的指标也恢复了正常。
我平常工作临床上也运用一些相关类似的这个方药来治疗。这是一位年轻的患者，他平常身体其实都还挺好的，然后突然有一天他跟我说，让我给他开点儿药，然后他说他这个自己感觉胸闷，就是有点儿喘不过气来，这个已经有将近一个星期了，还没有缓解过来。当时给他开的药大概是这个样子：桂枝6g、薤白10g、淡附片5g、丹参10g、川芎10g、琥珀4g、赤芍10g、山楂10g、苦参10g、生地黄10g、茯神10g。为什么会这样来开方呢？首先这个第一个把他的脉也是整个脉都偏沉，也偏弱一些，但这个同事的话，因为平时都很熟了，身体也都还挺好的，就是按理说不太可能出现这个样子的脉象。后来就考虑说他是不是有受凉，就是寒邪直重的一个表现，然后就问他的一些情况，比如说可能他运动过后，心率很快的时候，突然喝了一些冰水、凉水，这种很凉的东西。他自己也说确实有这个情况，就是这一段时间本来是想健身调整身体，然后就去锻炼，天天锻炼，结果一锻炼完，然后立马喝冰水，结果就出现了这个表现。然后当时就给他开了温心阳、通心脉的方子，基本上吃了大概两三天的样子，他就更好了。然后药是开了一个星期了，他就吃完了，基本上症状就已经消失了。
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韩雪-北京市石景山区中医医院
本周推送医案为中医皮肤病经方学术论坛中的病例分享，在北京中医医院皮肤科聚友会7群发布，本次分享的是赣州市皮肤病医院冯媛分享运用温阳通脉、行气豁痰法治疗胸痹的病案，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发，转载请注明讲者，出处。
