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本周推送文案为中医皮肤病经方学术论坛中的病例分享，在北京中医医院皮肤科聚友会 4 群发布，本次分享杨傅实老师的病案。
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杨傅实医案分享：麻黄连翘赤小豆汤治疗痤疮一例
初诊，2023年7月25日
患者赵某，女，16岁
主诉：面部起痤疮6年。
现病史：患者自10岁起，前额，两颊，胸背反复起红斑、丘疹、粉刺，近3年外用过吡美莫司、阿达帕林凝胶、盐酸克林霉素搽剂等西药，痤疮未见好转，红斑逐渐加重，且出现结节。
刻下：前额、两颊、胸背起红斑、丘疹、粉刺，左颊中后、右颊前下、右额角各有一较硬结节。面部出油多，痒，皮损处偶有疼痛，不易出汗，食欲差，怕热，能吃凉，口不渴，每天1-3点睡觉，二便调，痛经，每次月经均需吃止疼药，经色暗，有血块。脉左浮大，尺细，右洪。舌淡，尖微红，舌根凹陷，苔薄白，根腻。
治疗：
1、耳尖放血。
2、针刺曲池、合谷、侠白、足三里、太冲、太溪、三阴交。
3、透骨草30g 大皂角30g，7副水煎外洗
4、麻黄10g 连翘20g 赤小豆30g 生姜15g
大枣20g 生桑白皮15g 苦杏仁10g 生甘草15g
当归12g 川芎12g 玄参15g 黄芩15g
夏枯草15g 生薏苡仁30g 生山楂15g 肉桂6g（后下），
7副水煎服
二诊，2023年8月2日
原有痤疮变平，结节缩小，两颊有少量新起粉刺，起后很快消失，面部出油减少，头部可出点汗，白天偶有下眼睑痒，食欲正常，12点睡觉，二便调。左脉浮、右脉洪均较前减弱。舌淡，尖微红，左厚于右，舌根凹陷，苔薄白，根腻。
治疗：
1、耳尖放血，皮损部位围刺。
2、针刺曲池、合谷、侠白、足三里、太冲、太溪、三阴交。
3、透骨草30g 大皂角30g，7副水煎外洗
4、 麻黄15g 连翘30g 赤小豆30g 生姜15g
大枣20g 生桑白皮20g 苦杏仁15g 生甘草15g
当归12g 川芎15g 白芷10g 玄参15g
夏枯草15g 生薏苡仁30g 生山楂15g 荆芥10g
黄连3g 肉桂6g（后下）
7副水煎服
三诊，2023年8月28日
患者赴南方旅游，每日食辛辣油腻，且未规律休息，未规律服药，期间痤疮有所反复。旅游结束后患者自行续服前方7副。刻下痤疮较前继续变平，右颊结节已消，左颊结节变小，近日休息不好则起白头小粉刺，2-3天消退，脸已不痒，出汗增多，纳可，仍1-2点睡，眠差，不易入睡，二便调，本次月经痛经减轻，不需服止疼药。脉左寸微浮，尺沉弦，右溢，尺弱。舌淡，尖红，舌尖左高于右，舌根凹陷，苔薄白，根腻。
治疗：
1、透骨草30g 大皂角30g 白芷15g，7副水煎外洗
2、 麻黄15g 连翘30g 赤小豆30g 苦杏仁15g
生桑白皮20g 黄芩15g 柴胡15g 茯苓30g
清半夏15g 生龙骨30g 生牡蛎30g 生地黄15g
夏枯草15g 三棱10g 莪术10g 党参15g
川芎15g 僵蚕10g 生姜15g 大枣20g
7副水煎服
四诊，2023年9月24日
患者因学校开学，未规律服药，上方总共服用14副，患者自述某一副代煎药可能变质，服后痤疮曾加重2天，后逐渐消退至平常状态。刻下：面微红，微痒，时起白头粉刺，结节已较少，睡眠好，二便调，脚凉，已不痛经。脉左寸浮紧，双寸溢，双尺弱。舌象未记录。
治疗：
1、透骨草30g 大皂角30g 金银花30g，7副水煎外洗
2、 麻黄10g 连翘30g 金银花30g 苦杏仁10g
生桑白皮20g 黄芩15g 柴胡15g 香附10g
升麻10g 皂刺15g 当归15g 赤芍15g
川芎15g 茯苓20g 炒苍术15g 泽泻15g
干姜15g 小茴香10g 桃仁10g 川牛膝10g
7副水煎服
2023年10月12日线上随访
前方患者间断服用14副，现身体已无特殊不适，痤疮未完全消退，但已几乎没有新起。
2023年12月30日线上随访
已停药2月，无新发皮疹，原有皮疹基本消退，遗留痘印。
治疗心得：
一是麻黄连翘赤小豆汤的选用。一开始想用柴胡剂，因为患者为年轻女性，月经不调，吃饭睡觉都不好，属于柴胡剂的适应症。后来关注到患者有不容易出汗、面部出油多且痒、面色偏暗、皮损暗红凝滞的这么一种状态，并且患者病史有6年，且用过各种西药，现在皮损比较顽固，出现了一些结节，对于这一状态，我考虑是属于体表气血运行不畅的这么一种状态，所以想用一些阳性的动性比较强的药物来疏通体表气血，所以用麻黄连翘赤小豆汤。那么经过前后加减治疗了3个月，从整体状态还有局部皮损来看都在逐渐好转，说明大方向是对的。且结合前后照片对比来看，相较于一诊的面色暗、油腻、皮损暗沉凝滞的表现，二诊及以后虽有新发皮疹，但脸色明显鲜活起来，皮损也由之前整片整块的变成一个个比较独立的状态，整体从一个凝滞状态变成活动的状态，出现阳的表现，我觉得是一个好现象。
二是内外合治的必要性。这个患者前凉诊是内外合治，包括针灸以及药物的外洗和内服，我以为观察到耳尖放血和针灸对痤疮的疗效还是很快的。因为一诊的时候先用了针灸和耳尖放血，第二天才开的中药，而在针灸完后即可观察到面部红斑较前消退，脸色也有明显好转。这也是我第一次用外治法治疗皮肤病，即时疗效让我比较惊讶，但因为后来患者要上学，没有坚持针灸治疗，内外合治，不然疗效应该比现在更好。
另外这个案例也有不足之处，一是我临床经验太少，对药物和组方的理解较浅，总会出现堆药的情况。其次我想在一个方子中兼顾患者的所有症状，会导致方子越开越大。所以我现在开方会挑选那些能够同时解决、同时兼顾多种症状的药物来尽量缩小我这个方子。还有就是对于患者的嘱托也没有到位，没有严格、规律的复诊，一个7天的方子断断续续吃了近一个月，且没有要求患者严格的忌口，所以在二、三诊期间患者进食辛辣油腻后出现症状反复。以上原因导致整个治疗周期延长，也会影响最终疗效。所以现在给患者治病时，会注重对患者的嘱托，比如服药的注意事项、平时饮食起居等，以提高治疗疗效。
本文北京中医医院皮肤科聚友会讲课内容，由志愿者整理，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发，转载请注明讲者、整理者、出处。（图片来源于网络，侵删）
责任编辑：昌平城南中心 徐晓静
