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本周推送文案为中医皮肤病经方学术论坛中的病例分享，在北京中医医院皮肤科聚友会 4 群发布，本次是姚舜语的病案分享。
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中药内服治疗乳腺增生一例
患者女，48岁。
初诊：2023-09-01
主诉：体检发现乳腺结节数年。
现症见：自觉身热，怕风，不常感冒，会一阵阵的出汗。睡眠轻。大便吃水果后就会变稀，不吃水果就便风干导致排便困难，非常渴望吃水果，口渴要喝大量大。大量饮大后，过⼀会有小便意，间隔时间短。月经量少，准时，长期有痛经，有血块，经前口干，经前乳房胀痛，
生气后会长时间乳房胀痛。
方剂：
八味肾气丸+柴胡桂枝干姜汤+当归芍药散
熟地黄8 生地黄8 山茱萸8 生山药8 牡丹皮6
茯苓6 泽泻6 桂枝8 附子8 柴胡8
干姜8 川芎6 栝楼根8 黄芩4 当归6
白芍8 炒白术8
7付颗粒剂，每日两次，一次一包，第二次下午17:00之前服用
治疗思路：六经辨证，先辨阴阳。阴阳：阴证。表里：里证。半表半里？虚实：正虚。寒热：寒热错杂。（下是寒，但有上热：口干渴/消渴）——厥阴病。患者的两个突出症状一是大便干，吃水果后则大便稀；第二是患者消渴，口渴要喝大量水。大量饮水后，过一会有小便意，间隔时间短，是肾气丸的指征，是下焦肾的虚证、不足之证，不能固摄小便。
相关条文：
147、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。《伤寒论》
230、阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。《伤寒论》
3、男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。《金匮要略》
二诊：2023-09-08
睡眠改善，睡醒后觉得舒服。大便不成形次数减少。不那么口渴了，饮水较之前减少。对水果的渴望减少。补充：现在饭点之前有饥饿感了，反思之前没有。
方药：
熟地黄8 生地黄8 山茱萸8 生山药8 牡丹皮6
茯苓6 泽泻6 桂枝8 附子8 柴胡8
干姜8 川芎6 栝楼根8 黄芩4 当归6
白芍8 炒白术8 生牡蛎15
35付颗粒剂，每日两次，一次一包，第二次下午17:00之前服用，吃7休3
治疗思路：
请教张老师后，老师建议作为一个长期慢性病，在见效后应原方坚持一段时间，并建议加上牡蛎，作为完整的柴胡桂枝干姜汤。关于患者有胃口的思考：患者辨证属于阴证、虚证，有胃口说明是正气来复的现象。
三诊：2023-11-09
睡眠可。大便基本都成形。以前一天要吃4个猕猴桃，现在渴望减少，1天可以不吃或者只吃1个。否认口渴及小便异常。月经量少，准时，不痛经，血块减少，经前不口干，经前或生气乳房稍有胀痛，时间缩短，程度减轻。
思考体会：
关于牡蛎的用于不用：牡蛎，《神农本草经》：【牡蛎】味咸。平。主治伤寒寒热。温疟洒洒。惊恚怒气。《名医别录》：【牡蛎】微寒。无毒。主除留热在关节荣卫。虚热去来不定。烦满。止汗。心痛气结。一诊未用牡蛎是因为之前学习到治疗一些结节这类有形的疾病，要尽量避免使用寒凉药物，尽量使用如附子这类的温性药，且带有一点供血性质的热药去治疗。后续思考是这种观点可能更多的针对恶性的、凉结节等，对于气结、热结等，还是可以用龙骨牡蛎类去治疗。
关于方剂的选择：首先根据患者的症状辨为厥阴病，主方为柴胡桂枝干姜汤，因柴胡主治胸胁邪气，且位于半表半里；合方合当归芍药散，也是胡老和冯老体系里经典的合方，再者合肾气丸。
关于后续治疗：之前都是线上问诊，舌象照相颜色失真，所以主要是根据症状辨证用药，从症状来看较前改善。计划过年回去结合舌脉进一步诊治。
本文北京中医医院皮肤科聚友会讲课内容，由志愿者整理，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发，转载请注明讲者、整理者、出处。（图片来源于网络，侵删）
责任编辑：昌平城南中心 徐晓静
