指南与共识 | 张娜/韩国宏：2023年欧洲肝病学会专家共识：先天性门体静脉分流及其相关并发症管理的专家意见（摘译）

先天性门体静脉分流（congenital portosystemic shunts，CPSS）是一种源于胚胎期的罕见血管畸形，肠道部分或全部的血流通过CPSS，绕过肝脏未经代谢地进入体循环（ 图1 ），此分流可发生在肝脏内（肝内CPSS）或肝脏外（肝外CPSS）。

具有CPSS相关体征或症状的患者，如肝结节、肺血管疾病、内分泌异常、肝性脑病或者先天性心脏病，可通过多普勒超声或横断面成像进行诊断。确诊CPSS的金标准是血管造影和闭塞试验。

与CPSS相关的潜在临床并发症较多（ 表1 ）。尽管越来越多的并发症被发现，但对于有相关丰富经验的医学机构或中心，管理某些并发症也存在着挑战和争议。此外，在许多综合征或先天性畸形中也已有CPSS病例的报道。2022年7月，先天性门体静脉分流国际注册中心（International Registry of Congenital Portosystemic Shunts，IRCPSS）的专家和成员对这些问题进行了讨论，旨在就CPSS管理的一些关键问题达成共识，并阐述产生证据的优先级。事实上，由于这种畸形的罕见性，证据仍然尚缺。因此，该意见旨在提供经过仔细讨论和深思熟虑的专家意见 ［ 1 ］ ，以管理这些病情复杂的患者，为对患者的全面评估、管理和随访提供参考（ 图2 ）。此外，该意见也对分流道封闭的时机、封闭前的检查和长期随访提出了建议。

鉴于这项工作的多学科性质，该共识提出的建议得到了多学科（包括介入放射学、放射学、肝病学、外科学、内分泌学、产科学、组织病理学、心脏病学和肺医学）的专家一致同意。

CPSS患者合并肝结节累积患病率高达73%（ 表1 ）。由于放射学特征、分子特征和恶变风险与其他血管性肝病不同，导致CPSS管理具有挑战。大多数肝结节是良性的，例如局灶性结节性增生和肝细胞腺瘤，后者在青少年和成人中更常见。但也有CPSS儿童患者报道患有肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）和肝母细胞瘤。结节似乎可从良性局灶结节性增生和结节再生性增生逐渐进展为肝细胞腺瘤和HCC。此外，由于门静脉血流减少和代偿动脉供应的程度，CPSS的解剖形式可能在肿瘤类型中也发挥着作用。肝内CPSS通常与良性肝结节相关，而肝外CPSS中也有良性和恶性肿瘤的报道。

CPSS合并肝结节患者的管理示意图见 图3 。在患有肝结节且没有潜在肝病的患者中应明确是否存在CPSS。任何新诊断为CPSS的患者都需要进行肝结节检查。由于不同类型的肝脏病变可能共存，建议在可行的情况下，首先确定每个结节的特征并进行纵向监测。由于CPSS患者的门静脉剥夺和动脉供血增加，肝脏成像具有挑战性。造影剂增强MRI和增强超声是首选成像方式。尽管大多数结节是良性病变，但恶变风险难以量化，建议在分流道闭合前，建议每6个月进行1次影像学检查。若结节的性质不明确或存在β-连环蛋白（β-catenin）基因突变时，应每3个月复查1次影像学检查，或进行组织病理学诊断。

由于封堵前影像学检查目前无法提供分流道封堵后结节的预后。因此，建议行CPSS封闭后应每3～6个月进行1次影像学检查，持续2年后，可每年进行1次。

CPSS患者合并门静脉性肺动脉高压（portopulmonary hypertension，PoPH）的患病率为7%～14%（ 表1 ）。由于流行病学数据较少，该患病率是基于回顾性观察性研究。建议在诊断CPSS时对所有患者进行经胸超声心动图筛查PoPH。如果在闭合前不存在PoPH，应每年进行1次筛查，直到分流道闭合后1年。虽然在CPSS封闭后PoPH可得到缓解，但在存在肝病或门静脉高压症的情况下，仍建议在分流道封闭后每年进行PoPH随访。

根据欧洲相关指南，具有中等或高概率肺动脉高压特征的超声心动图患者应转诊至专家中心行右心导管插入术，协助诊断并指导治疗。肺动脉高压的诊断详见 图4。

CPSS合并PoPH患者的管理流程见 图4 ～ 5 。PoPH患者的管理需要包括肺动脉高压和肝病专家的评估和多学科管理。建议对所有PoPH患者，封闭CPSS以消除对肺血管的损害。如果计划行封闭手术，则必须根据PoPH的严重程度和是否存在右心室衰竭，评估麻醉风险。对于高度选定的需要行CPSS封闭且无肝脏疾病或门静脉高压症的患者，尽管进行了最大限度的药物治疗，对于终末期PoPH仍可考虑行双肺移植。对于并发肝脏疾病和/或门静脉高压的PoPH患者，只要满足必要的血流动力学标准，可考虑行肝移植。

术前详细的评估是至关重要的环节。首先，理解确切的解剖结构、压力和流动方向，在较为复杂病例中可以确保采用个性化和安全的方法。此外，准确的术前检查有助于降低手术风险，并可能降低门静脉高压的风险，同时为患者及其亲属提供预期指导。

CPSS患者的全面评估方法总结见 表2 。首先，应通过影像学检查确定分流道的解剖结构。其次，确定治疗策略。进行CPSS封闭试验，对于确定封闭的可行性、最佳封闭方法和所需手术的阶段数至关重要。此外，闭塞试验是测量分流道暂时闭合时门静脉压力的核心。对于大多数在无创成像上看不到门静脉主干或肝内门静脉的患者，闭塞试验可以显示发育不全的门静脉。

针对个体结构、当地医疗机构的专业技能、设备可用性以及继发性门静脉高压的风险评估，该专家意见建议使用微创方法封闭分流道，术前应进行仔细的风险/效益评估。为了避免急性的严重的门静脉高压，术前应确定最安全的手术方法，如一阶段或两阶段封闭（ 表3 ）。在术前进行的闭塞试验中，建议测量门静脉系统压力梯度，这比绝对门静脉压力更具临床意义和可靠性。某些医疗中心认为门静脉压力>30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或门体压力梯度>20 mmHg或出现肠道淤血，是两阶段分流闭合的绝对指征，以尽量减少急性重型门静脉高压症的影响。对于门体压力梯度处于10～20 mmHg之间的患者，可以根据解剖和临床特征考虑一次性或分阶段闭合。

关于封闭的时间目前尚未达成共识。对于肝外CPSS，即使在无症状患者中，也建议尽早进行分流道封闭，因为它们不太可能自发闭合并且与严重的并发症有关。此外，越来越多的证据表明CPSS与严重的肝性脑病有关，同样也建议尽早行分流道封堵术。

由于缺乏数据，目前很难预测分流道封闭后是否会出现门静脉高压症。共识建议基于单中心的临床研究提出了一种预测CPSS封闭后门静脉高压症风险的方法（ 表4 ）。

如果患者存在严重的肝脏疾病无法耐受分流道封闭，或者结构极为复杂不适合进行血管内或手术闭合，或者存在大的或多灶性恶性肝肿瘤且门静脉很细的情况下，则考虑行肝移植而不是单纯行CPSS封闭。如果肿瘤可以行降期治疗，并且封闭试验显示门静脉状况良好，则可行分流道封闭。

总之，CPSS与严重的并发症相关，且这些并发症的管理具有挑战性。管理的关键在于诊断时对并发症进行全面评估，采用多学科方法以及PoPH的早期治疗。了解分流道的解剖和门静脉血管情况，通过封闭试验量化门静脉压力和门静脉压力梯度，评估结节的组织学特征和大小，将为分流道的封闭提供信息。关于CPSS相关的多系统并发症仍有很多未知。在可以进行风险评估之前，所有患者都需要在分流道封闭前进行纵向随访，以及对任何患有肝结节或PoPH的患者进行封闭后的随访。