近期，有很多读者向肝博士留言，问到乙肝妈妈和新生儿的相关问题。
“备孕期间进行抗病毒治疗会对以后的胎儿有影响吗”
“乙肝病毒携带者能生出健康的宝宝吗”
“乙肝妈妈产后可以母乳喂养吗”
“新生儿打疫苗有哪些特别注意事项吗”
今天，我们就来聊聊这些问题。
哪些母亲生的宝宝容易发生乙肝母婴传播？
乙肝母婴传播主要发生在病毒载量高的孕妇之中，特别是那些大三阳、乙型肝炎e抗原（HBeAg）阳性、HBV DNA高水平的孕妇。
在育龄期，高病毒载量孕妇如果没有得到适当的管理，很容易将乙肝病毒（HBV）传染给新生儿。而且，宝宝一旦感染HBV，往往容易转为慢性感染，因此，对育龄期女性的HBV管理至关重要。
乙肝育龄期女性应该如何管理，才能让生下来的宝宝免受乙肝威胁呢？
这包括孕前筛查、孕期监测以及产后管理等多个环节。
孕前筛查是非常重要的，因为很多女性可能是在婚前或孕前体检时才发现自己是乙肝患者。此外，我们还要关注那些意外怀孕的女性，她们可能怀孕后才发现已被乙肝病毒感染。
在孕前评估中，我们主要关注血常规、肝脏功能、B超、乙肝五项以及HBV DNA水平。通过这些指标，我们可以判断女性的病情严重程度，以及是否存在病毒复制。如果病毒复制活跃且伴有肝功能异常，那么就需要考虑慢性肝炎的可能性。
如果育龄期女性在孕前已经开始抗病毒治疗，需要关注抗病毒药物对胎儿的潜在影响。目前，一些抗病毒药物在孕期是相对安全的。但是，有一些乙肝妈妈因为担心抗病毒药物会对胎儿造成损伤而选择停药，这种做法存在很大的风险。停药可能导致肝炎发作，进而对母婴健康造成更大的威胁。
因此，我们强调在妊娠前和孕期一定要经过正规医院的综合评估，根据《指南》来决定是否停药。产后，女性可以继续抗病毒治疗，但需要考虑母乳喂养的问题。此外，产后是否停药也需要根据具体情况来评估。
慢性 HBV 感染母亲，在产后能否母乳喂养？
根据《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南（2024年版）》的建议：
慢性 HBV 感染孕妇所生婴儿在接受联合免疫后，可以母乳喂养。
有研究指出，在母乳中检测到 HBsAg 和 HBV DNA，但是母乳喂养并未增加母婴传播的风险。鉴于母乳喂养对母亲和婴儿的益处显著，因此，慢性 HBV 感染孕妇所生婴儿在接受联合免疫后可以母乳喂养。
产后继续使用 TDF 或 TAF 治疗者，可以母乳喂养。
口服抗病毒药物期间母乳喂养安全性是我们另一个关注点。TDF 和 TAF 均是替诺福韦的前药，口服后通过肠道快速吸收，并转化为替诺福韦发挥抗病毒作用，而替诺福韦几乎不经胃肠道吸收。无论口服 TDF 还是 TAF 治疗的母亲进行母乳喂养时，婴儿经乳汁药物暴露剂量远远低于婴儿相对剂量的安全范围。因此，基于现有的证据及药物代谢动力学数据，产后继续 TDF 或 TAF 抗病毒治疗的母亲可以母乳喂养。
孕期抗病毒药物的选择是否有限？
孕期抗病毒药物的选择需要谨慎。目前，替诺福韦是在孕期相对安全的抗病毒药物，可以作为首选。然而，具体的选择还需要根据孕妇的病情和医生的建议来确定。
分娩后抗病毒药物的使用同样需要根据患者的具体情况来评估。根据我们的《指南》和专家意见，我们可以根据分娩前的病毒载量、乙型肝炎表面抗原（HBsAg）和HBeAg的下降水平，以及孕妇的年龄等因素来决定是否停药。
一般来说，对于年龄较大、病毒载量较高的患者，我们不建议停药。而对于那些HBsAg和HBeAg没有显著下降的患者，可能仍处于免疫耐受期，此时可以考虑停药。但停药后仍需要密切监测病毒反弹和肝炎发作的风险。
对于继续使用抗病毒药物的孕妇，我们需要密切关注她们的肝功能和病毒载量。同时，孕期妇女可能会服用一些叶酸和其他多种维生素，以及一些保胎药物，这些都可能对肝脏造成一定的损伤。因此，我们需要定期监测肝功能，并根据具体情况调整抗病毒药物的剂量和种类。
新生儿接种乙肝疫苗有哪些注意事项？
近年来，新生儿免疫接种方面取得了显著的进展。以前，我们主要是在孩子出生后给他们注射乙肝疫苗，而针对乙肝的免疫阻断则是在孕中晚期给妈妈注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）。但经过大量的临床研究，我们现在认识到，最关键的是在孩子出生时立即给他们注射乙肝疫苗和HBIG。新的接种策略强调在孩子出生后尽快，最好是12小时之内，注射乙肝疫苗和HBIG。
HBsAg阳性或不详母亲的早产儿、低体重儿（<2 500克）也应在出生后12小时内尽早接种HBIG和第1剂乙型肝炎疫苗。
早产儿或低体重儿满1月龄后，再按0、1、6个月程序完成3剂乙型肝炎疫苗接种。
完成接种后，我们还需要在孩子7个月的时候检测HBsAg和乙型肝炎表面抗体（抗-HBs）。若HBsAg阴性、抗-HBs<10 mIU/mL，可按0、1、6个月免疫程序再接种3剂乙型肝炎疫苗。对于未接种或未完成全程乙型肝炎疫苗接种的儿童，应及时进行补种。第1剂与第2剂间隔时间应大于28天，第2剂与第3剂间隔应大于60天。
如果病毒载量较高的母亲在孕期没有进行抗病毒治疗，即使孩子出生后及时接种了疫苗和HBIG，仍有可能出现阻断失败的情况。对于这类儿童乙肝的治疗，我们国家现在已经有了积极的治疗策略。对于3岁或5岁以上的儿童乙肝患者，我们主张积极进行抗病毒治疗，目的是尽早控制疾病进展，降低肝纤维化、肝硬化的风险。
文章来源：《肝博士》2024年第5期 总第120期
原文题目：《乙肝母婴传播及其管理的重要性》
作者：中国医科大学附属盛京医院感染科主任医师 丁洋
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