引用本文
梁携儿,刘智泓,李咏茵,樊蓉,侯金林. 走向乙型肝炎功能性治愈的HBsAg轨迹及关键分水岭[J]. 中华肝脏病杂志,2024,32(11)：961-964.DOI:10.3760/cma.j.cn501113-20240902-00466
通信作者：侯金林，南方医科大学南方医院感染内科，广东省肝脏疾病研究所
摘 要
慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染是全球重要的公共卫生问题。乙型肝炎功能性治愈的实现仍是临床亟待解决的热点和难点。现有的核苷（酸）类似物（NAs）可持续抑制HBV DNA，聚乙二醇干扰素α单药或联用NAs的治疗方案的功能性治愈率尚未满足临床需求。新机制HBV抗病毒药物，尤其小核酸新药，为乙型肝炎功能性治愈带来突破性进展。基于乙型肝炎表面抗原（HBsAg）多时间点纵向数据描绘功能性治愈轨迹的预测模型可指导临床治疗策略。不同HBsAg水平可作为关键分水岭辅助临床试验中受试者的筛选，从而优化对乙型肝炎患者的个性化管理。
乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染容易引起慢性乙型肝炎（简称“乙肝”），可进一步发展为肝硬化、肝细胞癌或肝衰竭等终末期肝病，最终导致死亡。至今乙肝仍是全球重要公共卫生问题。如何优化抗病毒治疗方案，提高乙肝功能性治愈率，也仍是临床亟待解决的热点和难点。近年来，南方医科大学南方医院肝病中心团队在既往牵头开展核苷酸类似物的Ⅲ期上市研究后 ［ 1 , 2 ］ ，广泛探索各种全新机制的乙肝新药的疗效，同时依托大型队列研究的长期规范治疗数据库描绘走向乙肝功能性治愈的乙型肝炎表面抗原（hepatitis B virus surface antigen，HBsAg）轨迹。近期该团队在新英格兰医学杂志（The New England Journal of Medicine）及欧洲肝病学会年会发表的两项新药Ⅱ期试验结果更是为乙肝功能性治愈提供了一系列证据 ［ 3 , 4 ］ 。
一、乙肝功能性治愈定义更严格
HBV DNA抑制与乙型肝炎e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）血清转换是重要的治疗终点，是现有的核苷（酸）类似物［nucleos（t）ide analogues，NAs］和/或聚乙二醇干扰素α（pegylated interferon alfa，PEG-IFN-α）可实现的治疗终点。持续的HBV DNA抑制，可缓解肝脏炎症和改善组织病理学，并减少终末期肝病发生。乙肝功能性治愈则是指完成有限疗程治疗后，血清HBsAg和HBV DNA持续检测不到、HBeAg阴转、伴或不伴HBsAg血清学转换。乙肝功能性治愈是目前国内外乙肝防治指南推荐的理想治疗终点 ［ 5 , 6 , 7 ］ 。对于有限疗程的新药确证性临床试验，专家意见推荐了更严格的治疗终点 ［ 8 , 9 ］ ，即在有限疗程结束后，所有药物停止治疗6个月或更长时间后，HBV DNA与HBsAg均低于定量检测下限。NAs治疗的功能性治愈率非常低，往往需要长期维持NAs用药。有限疗程的PEG-IFN-α治疗，或NAs联合PEG-IFN-α治疗的功能性治愈率仍未满足临床对乙肝功能性治愈的需求（NAs或PEG-IFN-α治疗1年后HBsAg转阴率仅0～7% ［ 5 ］ ，二者联合治疗的HBsAg转阴率可达9% ［ 10 ］ ）。全新机制的乙肝抗病毒药物，针对HBV生命周期的不同阶段，如HBV感染肝细胞［钠离子-牛磺胆酸共转运蛋白（odium taurocholate cotransporting polypeptide，NTCP）抑制剂］）、病毒复制及病毒蛋白表达（衣壳组装调节剂，核酸聚合物、RNA干扰等小核酸类药物）、HBV共价闭合环状DNA（covalently closed circularDNA，cccDNA）生成及加工（cccDNA抑制剂、基因治疗），以及恢复或提高宿主抗病毒免疫应答的免疫调节剂等，已在早期临床试验中展现出初步疗效；尤其小核酸类新药显著提高了乙肝功能性治愈率 ［ 11 , 12 , 13 , 14 ］ 。随着乙肝抗病毒药物的研发，乙肝功能性治愈之路迎来新的曙光。
二、走向乙肝功能性治愈的HBsAg轨迹新模型
现有的两类乙肝抗病毒药物虽然达到乙肝功能性治愈的比例不高，但在众多基于NAs与PEG-IFN-α的优化治疗中，发现HBsAg基线水平低可能是病毒学应答较佳（HBV DNA抑制或HBeAg血清转换）的因素 ［ 7 ］ 。早期快速应答，例如治疗12或24周的HBsAg水平或其较基线的下降水平是治疗结束时应答的相关因素。针对现统一的更为严格的功能性治愈定义，对乙肝患者实现功能性治愈的可能性进行精准预测，推动相关临床策略的实施以及新药随机对照临床研究的受试者筛选具有重要作用。通过科学的方法预测各组受试者的特征，可以有效提升临床研究的效率和准确性。过去已发现多种与实现功能性治愈相关的标志物，例如HBV RNA、乙型病毒核心相关抗原（hepatitis B core-related antigen，HBcrAg）以及HBsAg等 ［ 5 ］ 。然而，以上大部分预测标志物或模型仅基于单个时间点临床数据，或2个特定时间点的差值变化，尚无法完全反映乙肝患者长期病程过程中HBsAg动态变化对实现功能性治愈的影响。为更充分、真实反映HBsAg水平的长期动态变化轨迹，研究者依托一项来自中国50家中心的长期随访的真实世界前瞻性队列（Search-B研究） ［ 15 ］ ，基于纵向判别分析（longitudinal discriminant analysis algorithm，LoDA）建模算法，利用乙肝患者NAs治疗随访期间的多时间点HBsAg数据，构建并验证了一项新型的、精准的乙肝功能性治愈预测模型（GOLDEN评分）。该评分可平均提前18.9个月预测乙肝功能性治愈的发生［ROC曲线下面积（area under the receiver operating characteristic curve，AUC）为0.979～0.981］。利用GOLDEN评分，可将患者分为优势人群（占总人群8.5%～10.4%）和非优势人群（占总人群89.6%～91.5%）。其中，优势人群的5年功能性治愈累积发生率为17.0%～29.1%，而非优势人群中无人实现功能性治愈。此外，在各个亚组中，该评分亦表现出稳定的预测效能（AUC为0.946～0.997）。这一基于HBsAg纵向数据的新型且更为准确的乙肝功能性治愈预测模型，既可用于指导临床治疗策略的选择，又可辅助临床试验中受试者的筛选，为乙肝患者个性化管理提供更加有效的评估工具。
三、HBsAg水平在100 IU/ml是乙肝免疫控制的关键分水岭
在探索乙肝功能性治愈策略时，血清HBsAg水平对疗效有关键影响。既往研究表明 ［ 16 ］ ，HBsAg年清除率在0.12%～2.38%；NAs治疗结束时HBsAg<100 IU/ml与停药后持续病毒学应答相关 ［ 17 , 18 ］ 。HBsAg<100 IU/ml的人群中NAs停药后HBsAg转阴率为21.1%～58.8% ［ 19 ］ ，提示HBsAg<100 IU/ml的人群可能有更好的HBsAg自然转阴率。换言之，该人群可能不再适合作为在有限疗程下评估新药对HBsAg抑制作用的优势对象，但或可用于新型免疫调节药物机制与疗效的探索。本研究团队在纳入6 792例NAs经治乙肝患者进行多中心前瞻性队列研究中 ［ 15 ］ ，经过中位监测时间65.5个月随访，发现经长期NAs治疗后14.1%～21.5%患者HBsAg稳定分布在<100 IU/ml。入组时HBsAg<100 IU/ml患者中，采用GOLDEN模型可很好区分患者后期乙肝功能治愈概率，优势人群的5年累积临床治愈率达39.9%。有限疗程的小核酸类新药治疗停药后24～48周仍然有38%～60%患者可远期维持HBsAg<100 IU/ml ［ 3 , 4 ］ ，同样提示较低的HBsAg水平可能是乙肝免疫控制的关键分水岭。
四、HBsAg水平在1 000 IU/ml是治疗优势人群的关键分水岭
血清HBsAg水平的另一关键分水岭是1 000 IU/ml。研究表明 ［ 16 ］ ，NAs治疗结束时HBsAg>1 000 IU/ml停药1年的HBV复发率达70%，提示NAs的有限疗程策略可能不适用于HBsAg>1 000 IU/ml人群。研究者在长期随访的队列研究中，发现经长期NAs治疗后HBsAg水平在100 IU/ml～≤1 000 IU/ml之间与>1 000 IU/ml的患者分别为48.6%与29.9% ［ 15 ］ ，提示NAs长期治疗后有近半乙肝患者的HBsAg<1 000 IU/ml，这可能是新型小核酸药物治疗的重要人群。
与此同时，HBsAg≤1 000 IU/ml人群应用有限疗程新药的疗效更佳，常被作为新药治疗探索的优势人群。当前唯一进入Ⅲ期临床试验的小核酸新药GSK3228836（Bepirovirsen），是一种靶向全部HBV mRNA的反义寡核苷酸（antisense oligonucleotide，ASO）药物。在不限HBsAg水平的NAs经治人群中使用Bepirovirsen 300 mg/周，治疗24周，停药时26%的患者HBsAg转阴，停药后24周且无挽救治疗的HBsAg转阴率（主要终点）为9% ［ 3 ］ 。值得注意的是，在基线HBsAg水平≤1 000 IU/ml的NAs经治人群中有更高的主要终点发生率（16%）。而Bepirovirsen治疗12～24周序贯24周的PEG-IFN-α治疗后，在基线HBsAg≤1 000 IU/ml的人群中，更多的患者（19%～50%）在停药24周后可获得HBsAg转阴 ［ 20 ］ 。
另一项基于小干扰RNA（siRNA）的多种新药联合治疗方案，创新性地通过平台研究设计（Piranga研究），比较了联合或不联合免疫调节剂的小核酸药物疗效 ［ 4 ］ 。研究纳入了不限HBsAg水平的NAs经治人群，分别接受Xalnesiran（一种N-乙酰半乳糖胺结合的siRNA）100 mg（一组）、Xalnesiran 200 mg（二组）、Xalnesiran 200 mg+Ruzotolimod［Toll样受体7（TLR7）激动剂］150 mg（三组）、Xalnesiran 200 mg+PEG-IFN-2α 180 µg（四组）或NAs单药对照（五组）治疗48周。治疗结束时一至五组分别有7%、3%、18%、30%、0的患者HBsAg转阴；结束新药治疗后的24与48周，仍然分别有7%、3%、12%、23%、0与10%、0、12%、17%、3%患者HBsAg转阴。值得关注的是，针对基线HBsAg<1 000 IU/ml的人群，四组在停药时与停药后48周分别有60%与33%患者获得HBsAg转阴，再次提示HBsAg<1 000 IU/ml是小核酸新药疗效探索的优势分水岭。
五、HBV与宿主相互作用下的功能性治愈
HBsAg作为判断乙肝功能性治愈的重要指标，其由cccDNA和宿主基因组中HBV DNA整合片段产生。HBsAg也可以作为宿主基因的转录激活因子，激活细胞应激通路，并且在HBV衣壳组装和病毒颗粒分泌中起到关键作用，同时分泌型HBsAg可破坏抗病毒免疫应答，从而形成HBV慢性感染状态且不易被宿主或药物所清除 ［ 16 ］ 。鉴于高浓度的HBsAg以及持续感染是导致慢性HBV感染患者特异性免疫功能耗竭的关键因素，尽快高效靶向HBsAg并降低血清HBsAg水平可能会更好地重塑宿主HBV特异性免疫应答，从而实现有限疗程的乙肝功能性治愈；相反，较低的HBsAg水平可有效恢复宿主特异性免疫功能，且停药后HBsAg转阴可能与宿主乙肝病毒特异性CD4 +T细胞状态相关 ［ 21 ］ 。小核酸类新药治疗疗程结束时63%～93%患者可达到HBsAg<100 IU/ml ［ 4 , 5 ］ ；短期小核酸药物治疗停药后，在最长达6年的随访中，仍有32.1%患者可维持HBsAg<100 IU/ml ［ 22 ］ ，提示宿主抗HBV特异性免疫应答在新药治疗后可能获得持续的部分恢复。然而，无论是否联合免疫调节剂，小核酸类新药停药后HBsAg转阴率均有所下降，提示HBsAg转阴的持久性有待通过更长随访期来确证。此外，能够特异性靶向适应性免疫，恢复HBV特异性耗竭T细胞的新免疫调节剂则有待进一步研发。因此，应积极探索多靶点新药的联合治疗以获得更高和更持续的功能性治愈率。
六、总 结
新型乙肝抗病毒药物，尤其是小核酸类药物，为乙肝功能性治愈带来突破性进展，显著提升了治疗期间与停药后的HBsAg转阴率。不同机制药物作用下HBsAg的动态变化轨迹及其关键分水岭可作为个体化治疗及预测疗效提供重要的依据，探索小核酸新药治疗后HBsAg的变化轨迹及潜在免疫机制将有助于优化新药治疗的策略。
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