了解更多理赔知识及理赔领域动态，点击上方蓝字关注我们哦！
日前，在法院主持调解下，弈赔的客户宋女士与案涉 C 保险公司达成和解协议：保险公司于 2024 年 8 月 15 日前支付申请人宋女士理赔款 68 万元。该保单约定意外身故保险金 80 万元，系按照 85% 比例结案。
此前，在弈赔及合作律师的协助下，宋女士已相继经过诉前调解、庭上调解方式，以 87.5%、73% 的比例合计获赔 A、B 保险公司意外身故保险金 57.7 万元。截至目前，与 D、E 保险公司的意外身故保险金 30 万元、投保人保费豁免 18 万元两宗案件仍在诉讼过程中。
弈赔在受理本案之时，《评估意见》的结论为：若诉讼策略得当有超过 50% 的胜诉概率。从三宗已结案件的超预期效果看，当初显然是低估了。
宋女士的丈夫石先生是私营企业主。2013 年至 2016 年，石先生以自己为被保险人相继向 ABCD 四家保险公司投保两全保险附加意外伤害保险；2019 年以儿子为被保险人向 E 保险公司投保年金保险附加医疗保险、投保人保费豁免保险。
前述意外伤害及投保人保费豁免保险条款中均约定了猝死免责。
2023 年 2 月 13 日晚九点半左右，同厂员工发现石先生倒在工厂厂房后面大概二十米处一个洗手台旁边，当时石先生面部朝上，后脑着地，头部落在一块水泥板上，身体躺在泥地上，发现时已呼之不应、丧失意识。该员工随即向另一员工呼救，并拨打了 120 急救电话。后 120 急救车将石先生送往当地医院抢救，但石先生终于次日凌晨不幸不治身亡。
2023 年 2 月 17 日，石先生尸体火化。同年 2 月 19 日，老家中心卫生院出具居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因：在同一平面上滑倒、绊倒和摔倒。
事故发生后，宋女士及时向以上五份保单的保险代理人告知被保险人石先生因意外身故，并于 2023 年 3 月相继向各保险公司提交了书面理赔申请及相关材料。2023 年 4 月，ABCD 四家保险公司分别向宋女士账户转账支付了两全保险身故保险金，但均未就意外身故保险金理赔申请出具理赔完成通知书或理赔审核批单等书面理赔结论。
宋女士与各保单的保险代理人沟通了解到，四家保险公司均认为被保险人属于猝死，不属于意外伤害事故死亡，故不同意赔付附加意外伤害保险项下的意外身故保险金。E 保险公司不予豁免保险费，亦同理。
宋女士认为，被保险人石先生系因后脑着地摔倒导致死亡，本案事故属于保险合同约定的意外事故，各保险公司应该及时进行理赔，请求法院判如所请。
2
解析
弈赔起初之所以评估本案胜诉概率起步于 50%，是因为在意外伤害事故证明的三大环节里均存在瑕疵。
具体表现在：
石先生摔倒的过程没有现场目击者，也没有远程摄像资料。如何证明事故是“外来的”、“突发的”？
只有心电图监测，没有颅脑 CT 检查，且外伤轻微。如何证明事故是“非疾病的”，系因后脑着地摔倒导致死亡？
出具死亡证明的是老家中心卫生院，不是急救医院。如何认定该居民死亡医学证明（推断）书中“死亡原因：在同一平面上滑倒、绊倒和摔倒”的法律效力？
3
策略
鉴于以上瑕疵，本案在是否系意外伤害保险责任的裁判结果上存在重大不确定性。至于“猝死”免责一节，不是证明和论辩的要点，因为，“猝死只是死亡的表现形式，包含病理性猝死和非病理性猝死”——这可谓已成裁判公理。
由此，弈赔制定的诉讼策略是：相继起诉，分阶段促成和解。这一策略，前三阶段的实践证明是正确的，期待后续阶段完美收官。
简言之，弈赔拥有全国服务协同网络及均衡专业能力的合作律师，在这一策略中起到了关键作用。
如果你是保险行业从业者，对保险理赔知识感兴趣，希望免费加入理赔交流群，学习理赔帮助展业、提升服务。现在！扫描下方二维码，弈赔帮你学习保险理赔要点！
感谢您的阅读与关注
您的点赞与在看是我们更新的最大动力，我们将持续为您带来深度的理赔知识分析及最新的理赔动态!
往期精彩文章回顾：
庭上和解 I 病历主诉惹争议，保险公司以未如实告知拒赔怎么办?
