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健康保险中，等待期内出险拒付保险金是常设的风险控制措施。但等待期内初次患病的合理认定标准是什么？它是否属于责任免除条款，投保时保险公司是否应提示和明确说明？
今天，我们邀请到保险理赔解纷专家 陈诺老师围绕“等待期内初次患病”的主要争议点展开，同样是用典型案例说明。
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1-1 案情简介
2016 年 5 月 7 日，小艳的父亲为她投保两全保险附加重大疾病保险，其中重疾险保额是 30万元，同年 5 月 8 日生效。
2016 年 10 月 24 日，被保险人小艳因“右侧肢体无力，偶有头痛头晕”住院，诊断为脑膜瘤。同年 10 月 27 日，行左侧额叶（部）肿瘤切除术。11 月 1 日病理诊断：（左侧额）脑膜瘤，纤维型，侵犯脑组织，请密切随访随诊。11 月 21 日出院小结记载：左侧额颞叶肿瘤（疾病编码 D43.013）。
2019 年 8 月 12 日，被保险人小艳再次住院行左侧蝶骨嵴复发脑膜瘤手术。同年 8 月 13 日病理诊断：（蝶骨嵴）脑膜瘤 （纤维型），WHO1 级，瘤细胞丰富，生长活跃，请密切随诊随访。9 月 2 日出院小结记载：左侧蝶骨嵴复发脑膜瘤（疾病编码 D32.001）。
嗣后，小艳的父亲向保险公司提出“良性脑肿瘤“重疾保险金理赔申请。保险公司以等待期确诊重疾为由退还保费，拒赔重大疾病保险金。
1-2 保险条款
案涉等待期条款呈现方式如下：
案涉重疾条款对良性脑肿瘤定义如下：
1-3 抗辩理由
1-3-1. 被保险人小艳 2019 年 8 月罹患左侧蝶骨嵴脑膜瘤，危及生命，并实际实施了开颅进行的脑膜瘤切除手术，符合案涉保险合同约定的重大疾病保险金给付条件。
1-3-2. 对于等待期这一与格式合同相对方具有重大利害关系的条款，案涉保险公司在合同成立时没有向投保人作提示和明确说明。
弈赔成功处理过新疆、银川、山东、重庆、浙江等待期出险案例七宗。
2-1 【疾病前兆】
就本案被保险人被确诊甲状腺癌而言，其投保前虽体检确诊为甲状腺结节，但体检结果仅提示建议外科随访，必要时复查，没有任何证据指向上述体检结果为甲状腺癌的前兆。故按通常理解，难以确定甲状腺结节即属于合同约定的“初次发生”。
被保险人的甲状腺结节发生在投保前四个多月，保险公司在未经询问的情况下同意承保，而本案亦无证据证明被保险人的甲状腺结节在等待期满之前即已恶变为甲状腺癌，现被保险人在等待期满两年有余后被确诊，保险公司无权以其甲状腺结节症状作为拒赔理由。
2-2 【症状体征】
甲状腺结节系临床常见疾病。癌症的病理成因有其多样性。甲状腺结节并不必然导致甲状腺癌。保险公司也未就上述相互之间的“导致”关系即病理之间的因果关系提供证据。对于什么疾病、在什么条件和患病程度下足以认定系导致重大疾病的相关疾病，保险公司在保险条款当中并未进行任何解释和列明，故在保险条款的具体涵义不明确且存在争议的情况下，依法应当作出不利于保险公司的解释。
2-3 【相关疾病】
上诉人在保险合同中对“重大疾病”作了详细的解释，并列举了具体范围，但是其并没有明确何种疾病系导致重疾的“相关疾病”，属于约定不明。被上诉人于 2015 年 11月 4 日 CT 确查提示“慢性肝病，肝内弥漫性稍低低密度灶，建议 CT 增强”。可见，被上诉人被诊断的是慢性肝病。保险公司主张被上诉人所患慢性肝病属于原发性肝而的“相关性疾病”，但现在并无证据证明两者之间存在相关性关系。保险公司的上诉理由，均是基于相关书籍中陈述的医学观点，而非是已经被证实的法律事实。恶性肿瘤发病原因本身具有多重性、复杂性、未知性，上诉人以被上诉人在被确诊肝癌前除了慢性肝病、肝硬化外并无发现其他疾病为由，主张慢性肝病、肝硬化就是导致肝癌的病因，并无医学依据。
2-4【手术释义】
诊断证明书表明其疾病初次确诊的时间是 2019 年 12 月 30 日。按照附加险条款的约定，应确认保险事故的发生日为 2019 年 12 月 30 日，而非被保险人入院准备手术日，2020 年 4 月 20 日或实际实施手术的时间。一审判决将“心脏瓣膜手术”，且该手术需“实际实施”作为认定保险事故发生的时间，而该事实仅是合同中对“心脏瓣膜手术”的释义，并非是确定保险事故发生及支付保险金的时点。
2-5 【规避行为】
根据有效证据反映，被保险人因单位常规体检发现“左肺上叶磨玻璃影”，随即至医院做进一步检查，先采取胸部 CT 平扫+增强确查，后又做胸部高分辨率薄层平扫，医生依据检查报告未发现被保险人患有重大疾病，建议其随访复查，被保险人经过三个月后再次复查并无不当，且被保险人如知道自己身患重大疾病而恶意规避等待期，其在等待期满二个月后再行检查亦不符合常理，故保险公司关于被保险人规避等待期的上诉理由，本院不予采纳。本案应将符合约定的医院的专科医生确诊被保险人患有本合同约定的重大疾病作为认定标准，据此，原审法院认定被保险人被诊断患“左上肺恶性肿瘤”的时间为 2019 年 11 月14 日，属于在等待期后发生保险事故，并无不当之处。
3-1【人民法院案例库】案例之案情节录
重大疾病保险金：“被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊为本合同约定的重大疾病，我们按照本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，合同终止。”
释义初次发生：“指被保险人首次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病相关的症状及体征。”
《电子保险单》记载：生效日期为 2018 年 1 月 23 日零时；保险产品名称为爱相随重疾轻症保险。等待期 90 日，届满之日为 2018 年 4 月 22 日 24 时。
2018 年 4 月 10 日，郝某丙进行了血常规检查及腮腺及下颌彩超，医院诊断：“1.腮腺炎？颈部淋巴结炎”；2018 年 4 月 17 日、18 日、19 日，郝某丙进行超声检查等，其中超声提示：腹腔多发肿大淋巴结、腹腔积液。2018 年 4 月 22 日，郝某丙前往首都医科大学北京某医院血液科本诊，医院建议患者尽快自行去肿瘤医院取活检。2018 年 4 月 25 日至 5 月 8 日，郝某丙在首都医科大学北京某医院感染微生物科住院治疗，出院主要诊断为：血管免疫母细胞 T细胞淋巴瘤。2018 年 5 月 15 日至 2018 年 6 月 22 日，郝某丙在某大学国际医院住院治疗，出院诊断为：1.非霍奇金淋巴瘤 IV 期、外周 T 细胞淋巴瘤等。2018 年 7 月 9 日，郝某丙病故。
3-2 关于等待期明确说明和疾病初次发生的裁判要旨如下：
3-2-1 保险合同是专业性、技术性较高的一种合同，绝大多数是以保险单等标准化形式出现，保险合同的条款、费率是保险人单方面制定的，投保人不易理解。因此，保险人有必要如实向投保人说明保险合同的主要条款，特别是其中的免责条款。
3-2-2 关于等待期，人身保险合同往往会约定“等待期”。在保险合同生效后的一段时间内，即使发生保险事故，保险公司也不承担理赔责任，这段时期称为等待期。设置等待期是为了避免投保人的逆选择，比如带病投保、恶意投保，系保险法最大诚信原则的具体要求，等待期条款，符合保险行业惯例，不属于免责条款，保险人就此无须进行特别的明确说明义务。
3-2-3 关于保险条款中关于“初次发生”的约定与释义，属于隐性免责条款。因为人的身体是一个复杂的系统，某一时期的身体异常情况，并不能直接与某一重大疾病相挂钩，在现实生活中，有些疾病的症状是相似的，在未经最终确诊的情况下，不能由于患者有相似症状就直接推断与某种疾病相关联。重疾属于医学问题，具有高度的专业性、科学性，仅以生活经验进行推理作为裁判理由依据尚不充分，在保险合同关系中，保险人作为专业性更强的一方，理当负有更高标准的举证责任。
3-3 对于等待期条款不属于免责条款的最新抗辩方法。
以上就是本期讲座的所有内容。
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