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2024年4月16日，弈赔解纷中心接受张海（化名）先生的委托，全权代理他与保险公司协商解决其重大疾病保险合同项下的保单理赔权益纠纷。
2024年4月29日，经全面询问当事人，详细研究本案相关资料、保险条款、法律法规及类案判例，弈赔解纷中心向保险公司提交了《关于张海案拒赔异议代理意见书》。
2024年6月5日，在保险公司调查完毕后，经双方洽谈，与保司最终达成纠纷化解方案：保险公司赔付张海先生轻症疾病保险金57000元，重大疾病保险合同继续有效并豁免保费。
2024年6月15日，张海先生收到保险公司的结案通知书。由此，理赔公社再度增添协谈成功案件。
现择要述之。
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图1：原《理赔决定通知书》
2018年9月11日，张海先生在保险公司投保重大疾病保险，基本保险金额19万元，保险期间为终身。根据条款，该保险合同提供轻症、轻症豁免、重疾、高残、疾病终末期及身故保障。2023年11月7号至2023年11月12号，张海先生在某医院脾胃病科(胃肠病科)住院治疗，住院期间行肠镜下ESD术。
2023年11月12号出院时，直肠病理结果暂未出，出院诊断显示：“1.结肠良性肿瘤(ESD术后)……。”
实际病理结果回报时间为11月13号，11月13号术后病理提示“直肠”管状绒毛状腺瘤伴中分化腺癌变,浸润粘膜下层,蒂部切缘未见癌组织,后医院根据张海先生病理报告修正诊断为直肠原位癌。
张海先生出院后即于2023年11月13日向保险公司保险代理人申请理赔，并同日在线上提交理赔申请。
2023年11月27日，保险公司赔付重大疾病保险金并终止保险合同。
张海先生认为保险公司的赔付结果不合理并申请复议，其患直肠原位癌确属于轻症疾病保险责任，保险公司应赔付轻症疾病保险金并豁免自2023年11月13日之后的保险费。
争议焦点
双方的争议焦点在于：被保险人经医院诊断为直肠原位癌，保险公司认为其属于保险合同约定的重大疾病情形，赔付重疾保险金并终止合同，是否合理?
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启事录
无论是《理赔焦点》、疑难理赔专业解决平台，还是理赔辅助决策系统、胜诉率图谱中涉及的理赔规则，弈赔的初心是凭籍专业、中立、公允原则去寻找保险理赔的最大合理边界，输出责任模糊件的理赔标准。本案之所以能顺利圆满解决，与弈赔解纷中心的以上定位不无关联。在整个赔案协谈环节中，弈赔是连结者和赋能者，在合理尺度内帮助寻找赔付或者维持合同效力的理由。不论是保单受益人本人、赔案协谈专家，还是保司理赔人员，在这一准则上达成了共识。对案例还有疑问？
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