庭上和解 I “肺结节”未如实告知引拒赔争议，经诉前调解被保险人获赔23万元！
文摘
财经
2024-10-12 15:51
浙江
2024年10月12日，经浙江省瑞安市人民调解委员会主持调解，当事双方最终达成了庭前和解协议：案涉保险公司将于2024年12月12日前向原告张北（化名）支付保险金23万元。
张北于2021年8月在医院检查时发现肺部有结节，2023年3月复查时发现肺结节有所增大。2023年8月10日，张北在某网络平台看到保险产品介绍，于是为自己投保了一年期的重大疾病保险及百万医疗保险，其中重大疾病保险的保额为30万元。
2023年，张北投保一年期重疾险30万。2024年4月8日至29日，被保险人张北因身体不适在温州医科大学附属第一医院住院治疗，诊断为“二尖瓣狭窄伴关闭不全、三尖瓣关闭不全”，并接受了二尖瓣机械瓣膜置换术、三尖瓣成形术，术中使用临时心脏起搏器。
出院后，张北向保险公司申请理赔。2024年5月15日，保险公司下发《拒赔通知书》，以“未如实告知”为由，拒绝给付重大疾病保险金及医疗保险金，并解除合同。被保险人在投保前已检查出“肺结节”，在非故意违反告知义务的情况下，如何确认未告知的“肺结节”对后续发生的保险事故产生严重影响，并据此决定应否赔付保险金？
浙江法院对于肺结节未告知控制很严，只要未告知事项智能核保通不过，甚至不考虑与后面疾病的因果关系。
此外，本案没过两年不可抗辩期，且对一年期重疾险是否适用，各地法院也存在争议。因此，本案以给付23万元保险金与保险公司庭前和解，符合预期。
![]()
无论是《理赔焦点》、疑难理赔专业解决平台，还是理赔辅助决策系统胜诉率图谱中涉及的理赔规则，弈赔的初心是凭籍专业、中立、公允原则去寻找保险理赔的最大合理边界，输出责任模糊件的理赔标准。本案之所以能顺利圆满解决，与弈赔解纷中心的以上定位不无关联。在整个赔案诉讼环节中，弈赔是连结者和赋能者，在合理尺度内帮助寻找赔付或者维持合同效力的理由。不论是保单受益人本人、赔案处理专家，还是保司理赔人员，在这一准则上达成了共识。如果你刚接触保险、对法律也不太懂行，你可以根据社会经验认定保险拒赔无理，却说不出所以然。现在！扫描下方二维码，弈赔帮你找到保险赔付理由！如果你是保险行业从业者，对保险理赔知识感兴趣，希望免费加入理赔交流群，学习理赔帮助展业、提升服务。现在！扫描下方二维码，弈赔帮你学习保险理赔要点！
