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庭上和解 I 被保险人身故后伤残赔付争议，弈赔助力获赔24万实现四倍赔付！

文摘 2024-10-16 18:16 浙江

2024年10月14日，上海市黄浦区人民法院法官主持调解，诉争双方达成和解协议：案涉保险公司于2024年11月14日前向原告家属支付伤残保险金18万元。加之此前已赔付6万元，该案伤残金总赔付额为24万元，实现了原赔付金额的4倍。

案情概要

张北于2021年8月在医院检查时发现肺部有结节，2023年3月复查时发现肺结节有所增大。2023年8月10日，张北在某网络平台看到保险产品介绍，于是为自己投保了一年期的重大疾病保险及百万医疗保险，其中重大疾病保险的保额为30万元。

2023年1月28日，李东先生的儿子以李东为被保险人投保了一年期意外骨折医疗保险及附加意外伤害保险（不含身故责任），其中意外伤害保险的伤残保额为30万元。

2023年11月19日，李东在车库雨棚施工时，不慎从雨棚上端坠落，头部着地，随后被送至医院进行抢救并在ICU接受治疗。临床诊断为：1.脑疝；2.特重型开放性颅脑损伤；3.（双侧）创伤性硬膜下出血。住院13天后，被保险人脑电图显示脑死亡表现，遂办理出院手续，于2023年12月22日在家中逝世。

李先生去世后，家属向保险公司申请理赔。2024年1月3日，保险公司下发《理赔结果通知书》通知赔付意外骨折医疗保险金10500元，意外伤残保险金按照九级伤残赔付20%即60000元。

争议焦点

被保险人身故后，如何界定伤残评定的可行性及时机？

颅脑损伤导致植物状态的伤残等级如何确定，并据此决定是否进行赔付及赔付金额？

和解理由

被保险人身故后，其家属才向保险公司提出伤残赔付申请。

此外，诉求伤残评定等级的依据仅为被保险人生前的抢救病历，未经过正式的司法鉴定程序。

因此，本案最终以保险公司给付24万元保险金（包括已赔付6万元）达成和解，符合预期。

启示录

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本案之所以能顺利圆满解决，与弈赔解纷中心的以上定位不无关联。在整个赔案诉讼环节中，弈赔是连结者和赋能者，在合理尺度内帮助寻找赔付或者维持合同效力的理由。不论是保单受益人本人、赔案处理专家，还是保司理赔人员，在这一准则上达成了共识。

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