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在《理赔焦点》一书的序言中，本微写道：
相比核保的定量化风险评估，理赔更是一门实践性艺术，除了尽到对法律和契约条款忠诚的天职，还需面对每一个案中攸关人的生命与健康纷繁复杂的事故场景，作出符合数理、法理和道理的责任判断和理赔决定。
谈论本案的意义，在于保险公司理赔或法务人员面临健康保险特定场景之时，该如何做出“道理”的抉择。
本案被保险人王女士，执业律师，因患胶质母细胞癌，生命定格在 36 岁的美好年华。
2018 年 9 月 10 日，王女士以自己为被保险人向 H 保险公司投保重大疾病保险（多倍版）附加医疗保险（普惠版）。2023 年 3 月 3 日，王女士在陆军军医大学第二附属医院住院期间，被诊断为右侧额叶胶质母细胞癌（WHO Ⅳ级），3 月 23 日行术后脑放疗，同步电场治疗合计花费 531992 元。
2023 年 4 月 11 日，保险公司向王女士给付重大疾病保险金 400000 元、豁免应交的续期保险费 231600 元，相继给付住院医疗保险金 67398 元、住院前后门急诊医疗保险金 17941 元。
2023 年 8 月 22 日，保险公司出具《理赔决定通知书》，因非条款责任，不承担特殊门诊医疗保险金赔偿责任。
案涉医疗保险（普惠版）关于特殊门诊医疗保险金约定如下：
上述条款中，没有约定电场疗法。据查，2020 年 5 月 14 日，国家药品监督管局发布肿瘤电场治疗仪产品获批上市的公告（索引号：XZXK-2020-1433），明确将电场治疗作为放疗、化疗之外的另外一种针对恶性肿瘤的有效治疗方式。
2
诉讼
与保险公司协商未果后，王女士基于专业能力考量将案件托付给弈赔，由弈赔联络当地合作律师出庭。
一审法院判决驳回诉讼请求。裁判理由是：《保险法司法解释（三）》第二十条规定：“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”而从王女士四次支付电场疗法的贴片费用间隔时间 4 个多月看，该情况不足以认定因情况紧急必须立即就医的情形。
关于一审民事判决书，弈赔发表如下意见：
一审判决书中引用保险法司法解释（三）第二十条的规定：“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人 因情况紧急必须立即就医的除外”，这是针对被保险人在条款约定的二级以上公立医院“接受治疗”的规范，并不适用具体的治疗方法。
王女士因患右侧额叶胶质母细胞癌（WHO Ⅳ级），自始至终在符合保险条款约定的医院就诊、住院及特殊门诊医疗，“替莫唑胺化疗+电场治疗”也是符合保险条款约定的医院制定的的医疗方案。至于电场治疗方法，依据《胶质母细胞瘤的肿瘤电场治疗专家共识》，肿瘤电场治疗（TTfields）是一种居家治疗方式，并未限定在医院治疗或者被保险人因情况紧急必须立即就医。
案涉医疗保险条款 2.2 保险责任……二、重大疾病特殊门诊医疗保险金约定的核心理赔条件是：被保险人实际支出合理且必要的重大疾病特殊门诊医疗费用。在第三届中国脑胶质瘤学术大会暨中国医师协会脑胶质瘤专业委员会第三届年会上，卫健委发布的首部《脑胶质瘤诊疗规范（2018 年）》已将肿瘤电场治疗纳入一种全新的治疗方案，被推荐用于新发胶质母细胞瘤（1 级证据）和复发高级别脑胶质瘤（2 级证据）。因此，医院针对王女士右侧额叶胶质母细胞癌出具“替莫唑胺化疗+电场治疗”的治疗方案符合该诊疗规范，王女士诉请给付重大疾病特殊门诊医疗保险金具合理性和必要性。
尽管在上述保险条款中，肿瘤电场疗法未与“化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法”一并列举，但它是一种新型物理治疗方式，符合最新的《脑胶质瘤诊疗规范》，且王女士是遵医嘱和处方采购电场治疗相关设备与耗材，并按规范指引使用肿瘤电场治疗仪。《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断被确定为重大疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金”，对于与医学诊断标准密切相关的治疗方式，也应考虑到医学技术条件发展的趋势，方能体现合同目的和被保险人的合理期待。
案涉医疗保险条款 2.2 保险责任……二、重大疾病特殊门诊医疗保险金载明：被保险人患本合同所列的重大疾病，经本合同约定的医疗机构诊断必须在医院接受以下特殊门诊治疗的：……，保险人才承担相关医疗保险责任。其中，“必须在医院接受特殊门诊治疗”无疑是以不合理的条件限制了王女士接受合理医疗服务的权利，如前所述，《胶质母细胞瘤的肿瘤电场治疗专家共识》明确肿瘤电场治疗是一种居家治疗方式，并未限定在医院治疗。再者，该居家治疗方式不仅未提升反而减低了保险人的风险对价，符合保险法对价平衡的基本原则。
可惜的是，在上诉过程中病魔无情夺走了王女士年轻的生命。但在弈赔及合作律师的共同努力下，二审成渝金融法院日前出具民事判决书，撤销一审判决，判令 H 保险公司向王女士的父母支付保险金 531992 元。
合作律师说：就以这份结果反转的二审民事判决书告慰王女士在天之灵吧！
3
反思
人身险理赔中的“道理”，且不说悲天悯人的大格局，起码也得赔出该有的伦理和温度。
正如二审民事判决书裁判要旨所阐述的：
对于定点医院的认定，应当考虑是否符合公平原则和诚实信用原则，而遵医嘱进行治疗符合一般人特别是患病者的认识及日常经验法则，根据定点医院医生的医嘱进行电场治疗，其场所及相关材料、设备的选择可以视为案涉合同约定的定点医院的合理延伸。
从另一个角度来讲，王女士的病情已经非常严重，才导致其在二审诉讼过程中死亡，其身体状况符合“被保险人因情况紧急必须立即就医”的情形，对于其疾病，医生认可的有效治疗方式即电场治疗，本质上应当视为符合合同约定的“合理且必要的重大疾病特殊门诊医疗”，故对于王女士因电场治疗产生的费用，依法依理应予支持。
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