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疾病诊断中病理诊断与临床诊断不一致时，重疾理赔应以哪个诊断为准？重疾条款中某些疾病需要提供病理诊断证明，但医生说鉴于病情不能做病理怎么办？碰到等待期条款，如何把握疾病确诊时间？
今天，我们邀请到保险理赔解纷专家陈诺老师围绕“疾病保险的诊断方式和标准”的主要争议点展开，同样是用典型案例说明。
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1-1 保险条款
重大疾病保险金给付所依据的附加提前给付重大疾病保险条款、两项保险费豁免（被保险人 豁免保费及投保人豁免保费）所依据的附加豁免保险费重大疾病保险条款均约定：本附加合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计八十种，……。
重大疾病的名称及定义如下：
五十、原发性硬化性胆管炎：指一种胆汁淤积综合征，其特征是肝内、肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄，并最终导致完全阻塞而发展为肝硬化。须经逆行胰胆管造影（ERCP）或经皮胆管造影（PTC）等影像学检查证实，且须满足下列全部条件：
1. 总胆红素和直接胆红素同时升高，血清 ALP>200U/L；
2. 持续性黄疸病史；
3. 出现胆汁性肝硬化或门脉高压。
因肿瘤或胆管损伤等导致的继发性硬化性胆管炎不在保障范围内。
1-2 两次诊断
1. 解放军总医院第五医学中心于 2023 年 7 月 19 日出具的 病理检查报告单》中“病理诊断” 项载明：（肝脏穿刺）慢性肝损伤，不除外原发性胆汁性胆管炎Ⅲ-Ⅳ期。
2. 中国中医科学院西苑医院于 2024 年 3 月 12 日出具的出院诊断证明书》中“出院诊断” 项载明，西医诊断：1.肝硬化 原发性硬化性胆管炎 原发性胆汁性胆管炎，2.……。
1-3 申诉理由
1.被保险人罹患原发性硬化性胆管炎，已经中国中医科学院西苑医院确诊，符合案涉保险合同约定的重大疾病保险金给付及保险费豁免的理赔条件。
鉴于被保险人所患原发性硬化性胆管炎系“初次发生并经专科医生明确诊断”的重大疾病，故保险公司须承担相应的给付重大疾病保险金和豁免保险费的保险责任。
2. 重大疾病的诊断方式不限于保险合同约定的范围，其诊断的标准应以通行医学标准诊断而不应当以保险人对其限定的检查方法为标准。
案涉保险合同约定，原发性硬化性胆管炎须经逆行胰胆管造影（ERCP）或经皮胆管造影（PTC） 等影像学检查证实。本案中，尽管被保险人的疾病未行 ERCP 或 PTC 影像学检查，但对于重大疾病的诊断方式，医学界公认的“金标准”是病理检查。西苑医院正是参照被保险人行彩色超声引导下肝脏穿刺术取出完整肝组织而形成的“病理检查报告单”，结合其临床诊断，才确诊被保险人罹患原发性硬化性胆管炎。
此外，依据默沙东医疗手册（医学专业人士版）》 “原发性硬化性胆管炎的诊断”条目载明：“肝胆系统的影像学检查通常从超声开始，以排除肝外胆管梗阻。虽然超声或 CT 可显示导管扩张，诊断需要胆管造影显示肝内和肝外胆管多发狭窄与扩张。胆道造影应从磁共振胰胆管造影（MRCP）开始。内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)通常是第二选择，因为它是有创的。通常明确诊断不需要进行肝活检，如果行肝活检，可见胆管增生、管周纤维化、炎症和胆管消失。”可见，在原发性硬化性胆管炎诊疗规范中，之所以采用 ERCP、PTC 或 MRCP 影像学检查方法，更主要的考量在于避免诊断给患者带来过度创伤；如果行肝活检并做病理检查，更 能得出明确的诊断结论。
况且，病理检查之前，被保险人行彩色超声引导下肝脏穿刺术取出完整肝组织，其本身就属 于条款约定中的“……等影像学检查”范围。本格式合同中对于“……等影像学检查”条款有两种以上解释的，依据中华人民共和国保险法》第三十条应当作出有利于被保险人或者受益人 的解释。
原中国保险监督管理委员会制定的 健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司在健 康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确定为重大疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”
上述规定说明，重大疾病的诊断方式不限于保险合同约定的范围，其诊断的标准应以通行医学标准诊断而不应当以保险人对其限定的检查方法为标准。本案中，被告以被保险人行 ERCP 或 PTC 影像学检查作为证实原发性硬化性胆管炎的前置条件，显然不符合通行的医学诊断标准，对被保险人来说也极不公平。
3. 对保险事故是否存在、是否符合理赔标准是保险人的审查义务，不能无限制地加重被保险人的证明责任。
2024 年 4 月 9 日，被保险人即向保险公司递交了理赔申请，保险公司以缺少上海仁济医院病历会诊完整资料为由，不予受理。
《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当遵守被保 险人接受合理医疗服务的权利，不得在保险条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”
保险公司的拒赔理由显然与监管机关的保险防范风险基本理念相悖。
2-1 按照医学惯例来说，病理学诊断是诊断恶性肿瘤目前比较权威准确实用的确诊方式。
2-2 目前医学对于恶性肿瘤的诊断方法有多种，主要有临床诊断、手术诊断、病理学诊断等。病理学检查报告仅是依据之一，故病理学检查结果明确诊断不应作为确定恶性肿瘤的必须依据。法院注意到，患者出院诊断书上分别列明了诊治摘要、入院诊断、手术情况病理回报、 术后患者情况、出院诊断等等，出院诊断是在综合了患者手术之前、手术过程和手术之后的 全部医学检测和临床表现的基础上做出的最终结论。本案中，出院诊断已经确诊原告所患疾 病为宫颈恶性肿瘤（IA1 期）。因此，临床上符合恶性肿瘤症状表现，虽然病理报告未有确切诊断，但依据病人客观症状及医生临床经验，吉林大学第二医院已经确诊患宫颈恶性肿瘤 （IA1 期）。该情况符合保险公司重大疾病理赔标准。
2-3 保险公司主张细胞学穿刺结论不能作为癌症确诊依据，而应根据病灶组织病理切片（一 般为术中冰冻切片）的诊断结果为准。该项主张并无相关明确规定，根据交大附属瑞金医院 出具的细胞学检查报告单以及浙大附属第四医院出具的医疗诊断证明书和病理会诊检查报告单，均诊断患有“甲状腺乳头状癌”。在被上诉人已就疾病诊断出示相关证据予以证明的前提下，保险人认为保险事故不成立的，应提供证据加以证明，上诉人仅以诊断方式不同而提出异议，既未出示证据证明，也未出示相关诊疗标准对之加以说明，其就此主张排除穿刺诊断结果，无法律和事实依据。
2-4 保险条款中约定的“经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于……”存在两种理解，一种为病理学诊断与临床诊断为并列关系，即恶性肿瘤指经病理学报告诊断确诊，也可以指经病理学报告确认，两种诊断方式满足其一即可定性；另一种为病理学诊断与临床诊断为递进关系。对于条款的约定应当作出有利于投保人的解释。本案中，未能进行病理学检测的根本原因在于其前期就诊、住院过程中，医生均出具了手术风险高的意见，其患病时年龄尚小，鉴于其身体情况无法进行手术治疗，不能获取病理切片，因此无法进行病理检验也无法提供病理报告。在此情况下，已有临床诊断证明书、住院病案确认的情况下，已经满足合同约定的情形。
2-5 被告辩称的“病理报告”属于什么形式、什么特征的报告均未在保险条款中写明，也没有详细规定，被告在庭审中甚至也未说明，亦未提供证据证明其已就保险条款内容向被保险人做了详细解释说明，如要求被保险人对病理报告有同保险公司一样的明确理解，显然过于苛刻。故被告的辩解意见不能对抗投保人即被保险人。经审查，被保险人提供的门诊病历、住院病历、检查报告单均显示被保险人患“前列腺癌”的事实存在，其该癌症排除在保险条款规 定的癌症除外类型。被告对为被保险人出具诊断的医院未提出异议，故本院对被告拒绝支付保险金的辩解意见不予采纳。
2-6 本案中，被保险人在首都医科大学附属北京天坛医院及首都医科大学宣武医院的就诊、 住院过程中，医院出具的 诊断证明书》 住院病案》等病历材料均明确记载其所患疾病为 “脑干恶性肿瘤”，符合合同约定的“专科医生明确诊断”，故其所患疾病属于保险条款约定的重大疾病。投保人提交的理赔资料中是否有病理及其他各项检查结果报告并不影响其罹患脑干恶性肿瘤疾病的诊断结论。
2-7 在重疾理赔材料 4.3 中需要提供保险合同、身份证件、保险公司认可的医院出具的附有病历、必要病理检验、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断书。在材料中并未有要求需要提供明确为恶性肿瘤的病理诊断，理赔时需要的是疾病诊断书，而且也未将理赔材料限制在病理检查报告，进一步说明恶性肿瘤需要综合判断。恶性肿瘤定义中病理诊断只是检查手段，临床诊断才是确诊的依据。而且北京协和医院原院长，中国科学院院士曾益新主编的肿瘤学》一书中同样明确恶性肿瘤的诊断是需要临床、仪器、病理的综合判断。
3-1 本案中快速病理已明确诊断出恶性肿瘤，后续的病理报告只是对前一份病理报告诊断内容的再次确认。
3-2 按照常理，医院在最终确诊和治疗癌症等较复杂的疾病时，需要进行样本送检及会诊程序，上诉人提交的会诊报告单仅是在会诊阶段，尚未到最后的确诊阶段。
3-3 对于确诊时间，虽然病理会诊报告》是佛山市第一人民医院于 2020 年 3 月 23 日出 作出，但该报告内容显示：临床诊断：颈部良性肿瘤；病理诊断：会诊广东省人民医院南海 医院病理切片，病理号：173950 （HEX1 张），意见：（颈部）镜下见梭形肿瘤细胞密集增生， 细胞有异型，呈束状、旋涡状排列，局灶可见上皮样分化，考虑为恶性间叶源性肿瘤。建议做免疫组化及分子检测，或切除*切白片 15 张。该报告内容表明，其当时诊断（临床诊断） 的疾病是“颈部良性肿瘤”，而对于“恶性间叶源性肿瘤”，则是考虑，并没有完全确诊，显然属于倾向性或者推断性判断，并建议其做检测。因此，保险公司上诉主张佛山市第一人民医院于 2020 年 3 月 23 日出作出病理会诊报告》是确诊报告，与事实不符，不予支持。同时，中山大学附属第一医院确诊其所患疾病为“左颈部滑膜肉瘤”的时间为 2020 年 5 月 13 日，与双方签订人身保险合同时间（2019 年 9 月 28 日）相距 228 天，已经过人身保险合同约定的生效所附的期限 180 天。因此，保险公司依约应当支付保险赔偿金。
3-4 双方在保险合同中并未对确诊日期作出明确约定，故对于确诊日期的认定应符合通常理解。从被保险人就医过程可见，其从颈部发现有肿块开始即前往医院就医，并相继进行了数个项目的检查。2018 年 8 月 28 日，进行胸部、全腹部平扫 CT 检查时未见明显异常，而同日的病理检查报告单显示，结合免疫组化标记结果考虑为经典型霍奇金淋巴瘤。保险公司据此主张 2018 年 8 月 28 日病理报告出具的日期为确诊日期。但该病理报告使用的是“考虑” 一词，说明该报告仅是一种倾向性的判断，不能据此认定确诊。如果据此能做出明确的诊断， 其就不需要再进行 PETCT 检查。而事实上，最终，其系通过江苏省人民医院 PETCT 检查后， 被该院临床诊断为霍奇金淋巴瘤。一审法院据此认定其所患疾病的确诊日期为 2018 年 9 月 3 日，有事实依据。
3-5 对被保险人患重大疾病初次确诊时间双方发生争议。2019 年 6 月 12 日盐城市第一人民医院出具快速病理报告单为右胸壁结节，低分化癌，倾向腺癌，2019 年 6 月 19 日，盐城市第一人民医院出具了病理诊断报告单，诊断为：“胸壁”结合冰冻快速切片，考虑为转移性腺癌。首先，2019 年 6 月 12 日的快速病理报告单，从通常的临床诊疗规范，系术中快速切片为术中医生提供病理参考，并未明确诊断。而 2019 年 6 月 19 日为病理诊断报告单，从其表述内容看：送检常规右下肺切除标本结合冰冻快速切片，考虑为转移性腺癌，“右下肺” 腺癌。该次病理诊断报告为明确诊断，如果 6 月 12 日的病理报告为明确诊断，通常应不需要再作出 6 月 19 日的病理诊断报告。其次，医学诊断，因存在病员的个体差异、医生的临床经验等因素，存在诊断的不确定风险，因此，重大疾病的诊断通常为病理检验结合临床进行诊断，且存在多次检验会诊，但确诊应当是该次诊疗过程中出具的最终明确结论。因此， 被保险人患恶性肿瘤的初次确诊时间为 2019 年 6 月 19 日。
以上就是本期讲座的所有内容。
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