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本案当事人方圆在七个月前曾向弈赔提起在线咨询，她于2024年6月20日与作为诉讼代理人的丈夫一起出庭，开庭之后心里觉得没底，希望弈赔予以协助。经详细了解案情，过了两天弈赔出具《补充意见》，由方圆签字后呈报法院。
2024年8月23日，山西省保德县人民法院作出一审判决：保险公司于判决生效后十日内给付原告方圆重大疾病保险金100000元，并按照合同约定豁免方圆作为投保人的续期保险费共计214560元。
遗憾的是，因为弈赔是在一审开庭之后介入，原告方圆在诉讼请求中遗漏了自己保单的保费豁免事项，合计57540元，法院不作判决，后续需与案涉保险公司再行沟通。此外，因原告自认疾病确诊日的不当主张，法院判决豁免保费的始期延后一年，导致不予退回保费损失15920元。
本案涉及十一份保险合同。
2017年12月8日，方女士为自己投保终身寿险（保额10万元/保费2870元），附加重大疾病保险（保额10万元/保费1240元）、附加豁免保险费疾病保险，交费期20年。
2018年6月26日、7月29日，方女士相继为两个女儿投保终身寿险（保额40万元，保费5520元/5040元），附加重大疾病保险（保额40万元，保费2800元/2560元）、附加豁免保险费疾病保险、附加投保人豁免保险费重大疾病保险，交费期19年。
重大疾病保险条款关于原发性硬化性胆管炎约定如下：
方女士因上腹部剧痛曾在四地就医。
2023年3月17日、6月29日、7月25日，方女士在保德县人民医院住院治疗，三次住院检验报告单显示，总胆红素从31.28umoI/L升高至54.42umoI/L，但均未被明确诊断。
2023年7月17日-19日，方女士在解放军总医院第五医学中心住院治疗期间，相继做超声检查，及行彩色超声引导下肝脏穿刺术取出完整肝组织做病理检查，病理诊断为 “原发性胆汁型肝硬化、胆汁淤积症”。
2023年8月16日，方女士在上海交通大学医学院附属仁济医院门诊治疗，临床诊断为原发性胆汁型肝硬变（PBC）。
2024年3月4日，方女士又因上腹部剧痛前往中国中医科学院西苑医院住院治疗，被诊断为“肝硬化、原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性胆管炎”。
2024年4月9日，方女士向案涉保险公司递交了理赔申请，保司以缺少上海仁济医院病历会诊完整资料为由，不予受理。再次申请后，保司以方女士未能提供上述诊断经过逆行胰胆管造影（ERCP）或经皮胆管造影（PTC）等影像学检查证实的相关资料为由，拒赔重疾保险金并不予豁免保费。
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补充意见
方女士在提起理赔申请之前曾就理赔的可能性咨询弈赔解纷中心，弈赔作了肯定的回答。在方女士及其丈夫自行出庭后，弈赔为其出具原告《补充意见》如下：
原告罹患原发性硬化性胆管炎，已经中国中医科学院西苑医院确诊，符合案涉保险合同约定的重大疾病保险金给付及保险费豁免的理赔条件。……因此，无论从疾病名称和定义还是从疾病诊断方式、疾病须满足的条件看，原告所患疾病符合案涉保险条款中原发性硬化性胆管炎的重大疾病范畴。
重大疾病的诊断方式不限于保险合同约定的范围，其诊断的标准应以通行医学标准诊断而不应当以保险人对其限定的检查方法为标准。……在原发性硬化性胆管炎诊疗规范中，之所以采用ERCP、PTC或MRCP影像学检查方法，更主要的考量在于避免诊断给患者带来过度创伤；如果行肝活检并做病理检查，更能得出明确的诊断结论。
对保险事故是否存在、是否符合理赔标准是保险人的审查义务，不能无限制地加重被保险人的证明责任。……原告提交的理赔资料中是否有上海仁济医院会诊单（事实上没有）并不影响原告罹患原发性硬化性胆管炎的诊断结论，且案涉保险合同免责条款所列的免责情形中并没有“资料不齐”一项。被告如果认为原告提交的资料不能证明罹患重大疾病，依据《中华人民共和国民事诉讼法》应当由其负举证责任。
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判决要旨
在弈赔解纷中心的积极协助下，山西省保德县人民法院于2024年8月23日作出了预期中的判决。
裁判要旨如下：
1.关于原告方圆所患疾病是否符合案涉合同约定的“原发性硬化性胆管炎”的定义
“原发性硬化性胆管炎”目前尚无公认的诊断标准，医疗机构通常依照中华医学会肝病学分会发布的原发性硬化性胆管炎诊断及治疗指南推荐的诊断标准结合患者临床表现、实验室检查结论的典型表现等进行综合判断。
本案中，保险合同约定的“原发性硬化性胆管炎”构成条件与指南建议的诊断标准并不完全一致，因医学疾病及专业术语属于专业医学范畴，非专业人员难以准确理解和界定，故判断方圆所患疾病是否符合合同约定的“原发性硬化性胆管炎”的定义除对照其检验检查结论是否符合合同约定条款外，亦应结合医学领域通用解释及医疗机构的诊断确定。
根据生化检验及病史查询，方圆确实存在总胆红素和直接胆红素升高、碱性磷酸酶指标升高并伴有持续性黄疸的情况，且中国中医科学院西苑医院的入院、出院诊断亦判断方圆所患疾病为原发性硬化性胆管炎。因原发性硬化性胆管炎属疑难病症，大多患者无明显临床表征，也并无公认的确诊标准，医疗机构通常根据指南推荐的诊断标准，在排除其他病变的基础上确诊，故综合本案诊断情况，依据通常理解及有利于被保险人的原则，本院认定方圆所患疾病属于案涉重疾保险中的“原发性硬化性胆管炎”。
2.关于保险条款中约定的影像学检查结论是否为保险责任承担的必要条件
就原发性硬化性胆管炎而言，根据中华医学会肝病学分会发布的《原发性硬化性胆管炎诊断及治疗指南(2021)》指出:“经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）由于可能导致严重并发症，除非有治疗需要或胆管取样，一般不行诊断性ERCP”，因此可以认定案涉保险合同所约定的诊断标准不符合现行通行的医疗诊断标准。
至于医疗机构结合影像学或病理学检验确诊，具体采用何种检验方式应由医疗机构根据实际情况选择，本案方圆按照医疗机构的诊疗需求进行了生化检验、超声、甚至具有一定创伤性肝脏活组织检查，依据检验检查结果确诊方圆患有原发性硬化性胆管炎导致的肝硬化。
保险合同中对病情需经影像学检查证实的限定不符合该项疾病诊断实际情况，亦违背了投保人的合理期待，保险公司不得以医院的诊断依据未满足保险条款的全部要件而拒绝给付保险金。
3.关于保险费豁免问题
案涉附加豁免保险费重大疾病保险、附加豁免保险费重大疾病保险第五条均约定了重大疾病豁免保险费，原告投保的终身寿险及附加保险均在上述保险条款约定的豁免保险费范围内，原告根据合同约定诉讼请求被告豁免保险费，理由正当。
被告保险公司山西省分公司所提抗辩依据不足，本院不予采信。
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