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日前，在法院主持调解下，弈赔的客户焦女士与案涉保险公司最终达成和解协议：保险公司于 2024 年 8 月 15 日前向被保险人康康补充赔付特定疾病保险金 205000 元，赔付后该保险合同解除。
本案原告于 2023 年 12 月 5 日提起诉讼，期间经历诉前调解、管辖权异议、庭上调解及庭下协商等漫长的过程，但所幸的是，结果符合预期。
本微重点关注的，是案件背后反应的重疾条款保险责任的设计问题，以及呈现的伦理冲突。
投保人焦女士以其刚出生不久的儿子康康（即本案原告）为被保险人于 2020 年 5 月 12 日向被告投保重大疾病保险和寿险（万能险）两款保险产品，均为终身保险。其中，重大疾病保险基本保险金额为 310000 元。
重大疾病保险条款1.4保险责任约定在本合同保险期间内，被告承担包括重大疾病保险金和特定疾病保险金等在内的多项保险责任。具体条款为：
本保险合同重大疾病列表中有恶性肿瘤、重大器官移植术或造血干细胞移植术，特定疾病列表中有重大器官移植术或造血干细胞移植术。
2021 年 6 月 21 日，原告不幸被诊断为急性髓系白血病，且为该年龄段比较罕见的髓系 M5 白血病，遂在江西省儿童医院住院治疗。主治医生诊治意见为：针对此类疾病，造血干细胞移植是治愈率更高的治疗方案，但配型是关键，有合适的型才能采取这种治疗方案，只能边治疗边等待配型。
原告确诊后，焦女士立即向被告报案，被告称：目前只能按重疾恶性肿瘤理赔，需要提供造血干细胞移植术证明才能赔付特定疾病保险金。当时原告确诊白血病后治疗不久，尚未找到配型、移植手术费用过高，未能实施移植手术。焦女士向被告提出申请，先不终止合同，按合同部分保额理赔，等后续移植了再理赔全部保额，均遭到被告拒绝。为了原告能继续治疗，焦女士按照被告的安排进行了恶性肿瘤重疾理赔，且被告强行终止了保险合同。
2022 年 8 月 27 日，原告在江西省儿童医院行造血干细胞移植术。从前期治疗到后期移植，原告治疗花费已经超过 900000 元，尚不包括后续康复费用。焦女士遂再次向保险公司提起特疾保险金的理赔申请，但被拒赔，理由是合同已终止。
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抗辩
原告在保险合同有效期间罹患白血病与后续进行造血干细胞移植术治疗具有实质、紧密、医学上的联系，造血干细胞移植术是治疗白血病的唯一根治手段。因此，保险公司在已赔付重疾保险金 310000 元的基础上，仍应补充赔付造血干细胞移植术的特疾保险金。
理由如下：
2020 年 11 月，原银保监会重新发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，规定造血干细胞移植术是所有保险公司重大疾病保险条款中必须承担保险责任的 28 种疾病之一。被告重大疾病保险条款中列明造血干细胞移植术为承担重大疾病保险责任的疾病之一。被告销售该重疾保险产品计划也是以造血干细胞移植术等 5 种特定疾病能“双倍赔付”为卖点，并收取了相应的特定疾病的保险费。对于普通消费者认知而言，进行造血干细胞移植术是白血病的治疗方式，投保人的投保目的包括出险后可获得造血干细胞移植术的特疾保险金赔付。
案涉保险条款作为格式条款，在重大疾病保险和特定疾病保险的保险责任解释上相互冲突，被保险人的权利受到严重限制，加重了投保人、被保险人责任，排除了投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利，实际免除了保险人在条款中列明的本应承担的保险责任，违反《保险法》第十九条规定，有关重大疾病理赔后合同终止约定应属无效。
造血干细胞移植术属于案涉保险条款约定的重大疾病保险责任范围和特定疾病保险责任范围，但保险条款在描述解释这两者保险责任时自相矛盾，应按照《保险法》第三十条规定，作有利于被保险人的解释，即：保险合同依旧有效，被告向原告赔付造血干细胞移植术重大疾病保险金和造血干细胞移植术特定疾病保险金。
被告在与投保人订立合同时未对合同终止条款作出足以引起投保人注意的提示，也并未对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未尽到提示说明义务。被告在原告面临生命威胁时趁人之危，强迫原告违背投保目的和自身利益作出理赔“二选一”，违背公序良俗、诚实信用基本原则、原告订立合同的目的，应属无效。
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思考
简言之，本案之所以能调解成功首先在于案涉“重大疾病保险金”和“特定疾病保险金”条款定义的冲突。
前者说：初次确诊罹患本合同所定义的重大疾病，向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止；后者说：初次确诊罹患本合同所定义的特定疾病，除给付重大疾病保险金外，再向疾病保险金受益人给付特定疾病保险金，本合同终止。也就是说，被保险人罹患特定疾病，是可以获得双重赔付的，且合同终止时间的条款约定不明。
本微观察的重点在于案件背后重疾条款设计存在的伦理冲突。
白血病是血液系统的一种恶性克隆增殖性疾病。众所周知，造血干细胞移植几乎是目前医学界公认的治疗白血病、特别是高危或难治复发的白血病最佳治疗方式，异基因造血干细胞移植目前是各种中高危白血病唯一根治性手段。
在这一特殊疾病治疗机理和等待配型的情形下，就案涉保险条款，焦女士面临两项选择：一是申请白血病之恶性肿瘤重疾保险金，保险合同终止；二是不申请重疾保险金，待行造血干细胞移植术后再行一并申请重疾和特疾保险金，若此，无疑会受到前期治疗费用和配型等待期的巨大压力，是生命不能承受之重。
保险合同条款的设置应当公平合理。《保险法》第十九条明确“免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任，排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利”的格式条款无效。本案实际上是以特定义务的履行作为承保风险的要件，属于隐藏性义务条款，该条款将保险人控制风险的责任转嫁于被保险人，加重了被保险人的法定义务，应属无效。
遇到这种特殊情形，理想的解决方案是：保险公司在被保险人确诊髓系M5白血病后预先垫付重大疾病保险金，由此维持案涉保险合同效力，待有合适的配型实施造血干细胞移植治疗方案后再行赔付特定疾病保险金。如此，方能符合民众的通常理解、投保人或被保险人的合理期待。
言尽于此。
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