2024年7月4日，上海市浦东新区人民法院法官主持调解，保险公司于收到民事调解书之日起十五个工作日内给付宋女士（化名）重大疾病保险金36000 元。
案 情 概 要
2020年，因员工福利，某保险公司分公司作为投保人为员工张女士（化名）的母亲宋女士及其家属投保了某保险计划，其中包含重疾保险责任，45-65周岁被保险人的保额为5万元，保险期间为1年，非保证续保。
首次投保到期后，宋女士作为投保人每年续保。
2023年5月，宋女士就医时用方言向医生陈述左侧胸部发现“稀烂嫩子”（音译，为湖南方言，意为“小疙瘩”）。医生病历主诉记录为“发现左侧乳腺肿物1年余”。后宋女士经治疗被诊断为乳腺浸润性导管癌，SBRⅡ级。
得知母亲的身体情况之后，张女士替其母亲宋女士向保险公司申请理赔。
2023年6月，保险公司以“经本公司核实，被保险人投保时未如实告知既往史，足以影响本公司决定是否承保”拒赔并解除保险合同。
争 议 焦 点
经研判本案案情及材料，本案的争议焦点我们认为可以归纳为以下几点：
第一，被保险人宋女士是否存在故意或者重大过失未履行如实告知义务的情形？
第二，病历主诉内容是否可以作为保险公司认定未如实告知的依据？
第三，“性质未明确的息肉/结节/肿物/新生物”是否属于概括性条款？
第四，一年期的保险合同是否可以适用两年不可抗辩条款？
焦 点 解 析
关于第一点争议，北京金融法院 (2022)京74民终340号民事判决书全面采纳了弈赔创始人陈诺关于违反如实告知义务案件中“故意”与“重大过失”的定义。
故意，是指行为人明知或应当知道保险公司询问到需如实告知的事实而予以隐瞒或作欺诈性陈述，指能预见到行为的后果，希望或放任结果发生的主观心理状态。
重大过失，是指行为人对保险公司询问到的需如实告知的事实，应当注意而缺乏连普通人应注意的义务都未尽到的足够注意，予以遗漏或作不实陈述的主观心理状态。
具体到本案，须从宋女士既往门诊或体检事实和认知能力去证明到底是符合故意、重大过失抑、轻微疏忽或无过错。
宋女士在2020年初次投保前身体康健，未曾发现左侧乳腺有任何异常。至2023年续保前，亦未曾发现身体任何不适，例如疼痛、瘙痒、皮肤发红或肿胀等异常变化，同时，也未有相关的任何检查和治疗。
基于自身身体无明显变化的情况，延续以往投保的操作惯例，进行了同样的告知内容并续保，其主观上并不存在恶意投保的情况。
另外，2023年5月8日前往株洲市中心医院就诊时，宋女士对医生的表述为左侧胸部发现“稀烂嫩子”（音译，为湖南方言，意为“小疙瘩”），证明其并未正确、完整、清楚地认识到身体变化，病历主诉所记载“乳腺肿物”乃为医生看诊时基于专业术语所作的记录。
宋女士作为普通农村家庭主妇且非医学专业人士，在未见身体异常且未经医生诊断的前提下，对身体出现的且无明显异常的“小疙瘩”是否属于需要在投保书如实告知的事实，不能苛求其达到通常注意和较高认知水平。
其在认知范围内，投保时就健康询问事项所作否定性陈述，不能认为其是故意隐瞒或重大过失不如实告知的非诚信行为。
弈赔云平台自创建以来，一直秉持“发现人身险理赔最大合理边界，更好传递保险价值”的使命，上述案例【北京金融法院 (2022)京74民终340号民事判决书】是我国司法界首次采纳《理赔焦点》118节课程中的核心概念、观点和推导逻辑，彰显了弈赔的专业价值。本案亦反映出在后续的实务处理中频频得到认可。
余三个争议焦点给与大家讨论的空间，欢迎大家积极留言探讨！对本案还有疑问的，也欢迎扫描文末二维码，一起入群探讨~
启 示 录
无论是《理赔焦点》、疑难理赔专业解决平台，还是理赔辅助决策系统胜诉率图谱中涉及的理赔规则，弈赔的初心是凭籍专业、中立、公允原则去寻找保险理赔的最大合理边界，输出责任模糊件的理赔标准。
本案之所以能顺利圆满解决，与弈赔解纷中心的以上定位不无关联。在整个赔案诉讼环节中，弈赔是连结者和赋能者，在合理尺度内帮助寻找赔付或者维持合同效力的理由。不论是保单受益人本人、赔案处理专家，还是保司理赔人员，在这一准则上达成了共识。
购书即赠
99元/年的理赔管家会员卡
四大特权，等你来领~
关注弈赔公众号
学习了解更多理赔知识~
如果你刚接触保险、对法律也不太懂行，你可以根据社会经验认定保险拒赔无理，却说不出所以然。现在！扫描下方二维码，弈赔
帮你找到保险赔付理由！如果你是保险行业从业者，对保险理赔知识感兴趣，希望免费加入理赔交流群，学习理赔帮助展业、提升服务。现在！扫描下方二维码，弈赔帮你学习保险理赔要点！
感谢您的阅读与关注
您的点赞与在看是我们更新的最大动力，我们将持续为您带来深度的理赔知识分析及最新的理赔动态!
往期精彩文章回顾：
