理赔札记1：人身险理赔纠纷跳不出这些范围
文摘
财经
2024-07-09 15:14
浙江
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自2024年5月20日起，源九网络弈赔解纷中心的ToC业务转入新成立的弈赔（杭州）信息咨询有限公司。与之相适应，本号的内容输出也作如下变革：新设《理赔札记》栏目，取代《探理》栏目（至今已发表39篇推文）。取名“理赔札记”纯粹是基于搜索考量，严格意义上说，“办案札记”或“协赔札记”更为合适。所谓札记，依照《国故论衡·文学总略》的表述，指摘记要点、心得体会及见闻的单篇文章，汇集多篇成系列内容。《理赔札记》将由弈赔-理赔公社创始人陈诺主笔，通过具体协赔事件的深度剖析，与大家共同探讨每一宗赔案背后的数理、法理和道理。
2021年10月13日《诺言合集》（完结篇）里写道：自8月18日创刊以来已连续登出九集，回答了45个与保险业务相关的理赔焦点问题。但鉴于委托解纷案件剧增，公司合作事务繁忙，陈诺老师已再难抽身。九九归一，本集权且作为《诺言合集》第一季的完结篇，第二季大约在春暖花开时继续。想不到时隔数年，第二季以《理赔札记》的形式出现，因应理赔的实践性艺术，望诸君更有收获。《理赔札记》将围绕弈赔-理赔公社受理案件的办案过程展开，本篇先描绘一个大框架，即人身险理赔中容易引起争议的案件类型及其大致比例。具体数据如下：近半年来，弈赔-理赔公社收件173宗，其中受理62宗，占收件数的36%，件均争议额41.8万元。业界普遍认为，违反告知义务的拒赔案件会占大头，其实不然，尤其是在我们已受理的案件中，略述之。
是否故意的判断是其难点，关联因素涉及：未告知项是结节/肿块、基因检测/理化检查、未确诊或已确诊的疾病；投保人的主观认知状态；未告知事实对承保决定的影响，或者对理赔申请事项的影响。也有纯粹诉求维持合同效力的，严重违反告知能否适用撤销权的。等待期出险与不实告知的性质不同，适用的法律规制也不同。常见争议在于：症状未作疾病确诊是否适用等待期条款；离180日等待期届满只差一天住院；等待期的计算方法；等待期条款到底是不是免责条款，若是，如何提示和明确说明符合法律规范。重疾保险金与重疾关爱金、特疾保险金是否可兼得，若可，兼得的条件是什么；满55周岁，非意外因素导致疾病是否能兼赔重疾医疗关爱金。未交续期保费的主观状态，不想还是不能；保单责任中止期间健康风险因素是否显著增加；宽限期内合理期间保费足额停留账户未划款，归责原则。不同事故场景、事故结论下，哪些符合意外伤害保险理赔条件；举证证明责任；近因原则适用。重疾诊断方式不符合条款要求；重疾赔付范围不符合条款约定。非合理且必需医疗若干事项。恶性肿瘤医疗保险金：电场疗法。伤残等级评定及标准适用。视同工伤的若干情形。遗传性疾病。无电动车/摩托车/拖拉机驾驶证。院外购药及非适应症。哪些情况适用五年期间。如何证明自己权利受到侵害。诉讼时效期间的中止或中断。如果你刚接触保险、对法律也不太懂行，你可以根据社会经验认定保险拒赔无理，却说不出所以然。现在！扫描下方二维码，弈赔帮你找到保险赔付理由！
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