【麻海新知】通过胃超声评估残留胃内容物与围术期使用司美格鲁肽之间的关系：一项前瞻性观察研究

健康 2024-12-20 06:04 福建

司美格鲁肽（Semaglutide）是一种半衰期约为7d的长效胰高血糖素样肽-1受体激动剂。其主要适应症包括治疗2型糖尿病和（或）肥胖症。近年来，胰高血糖素样肽-1受体激动剂因其每周给药一次的方便性、促进体重减轻以及对糖尿病患者和非糖尿病患者的器官保护而大受欢迎。

众所周知，胰高血糖素样肽-1受体激动剂可延缓胃排空。在围术期，适当禁食并服用胰高血糖素样肽-1受体激动剂的患者的残胃含量比接受择期手术的对照组高出约5倍。因此，美国麻醉科医师协会（ASA）最近发布了一份基于共识的胰高血糖素样肽-1受体激动剂围术期管理指南，建议接受择期手术的皮下注射（每周一次）方案的患者术前中断胰高血糖素样肽-1受体激动剂一周（即一个半衰期）。虽然这些建议是基于专家意见，但证据仍然很少，需要更多的研究来确定最佳的术前中断时间间隔。

关于胰高血糖素样肽-1受体激动剂的社会建议的一个共同主题是使用床旁胃部超声来指导决策。虽然目前这项技能在麻醉科医师中并不普及，但它可能是避免不必要的手术延误或取消的宝贵资源。在残留胃内容物不确定的情况下，胃超声在排除或排除“保胃”方面具有高度灵敏性和特异性，而且在训练有素的情况下，它可以对接受半流质治疗的患者进行个性化的术前床边评估。

研究者假设，在择期手术10d内（即1.5个半衰期）使用皮下注射司美格鲁肽，与未接受司美格鲁肽治疗的患者相比，通过胃超声评估残留胃内容物增加的发生率会更高。结果发表在24年12月的Anaesthesia杂志。

研究方法

获得机构伦理批准和患者书面知情同意。这项前瞻性队列研究是根据STROBE指南设计的。2023年7月至12月在巴西圣保罗路易斯医院（Sao Luiz Hospital/Rede D’Or, Sao Paulo, Brazil）接受择期手术的所有年龄≥18岁的患者均符合条件。根据患者是否在手术前接受了皮下注射司美格鲁肽治疗，以及是否在手术后10d内以减轻体重为主要治疗目的（司美格鲁肽治疗组），将患者分为不同的组别。非司美格鲁肽组的患者是从根据本院的择期手术日程安排，在麻醉下接受择期手术的患者中方便抽取的样本中招募的。所有患者均遵守本机构的禁食指南，即术前至少禁食2h清流食，禁食8h固体和有残渣的流食。不研究符合以下标准的患者：糖尿病、食道裂孔疝、既往胃部手术（胃再造术、Roux-en-Y胃成形术、胃束带术、胃切除术）、ASA身体状况≥3、BMI>40 kg/m²、近期（2个月内）接受过腹部手术、术前胃排空中断时间间隔>10d、慢性肾脏和（或）肝脏疾病、贲门失弛缓症、Zenker胃憩室、浆膜炎、多发性骨髓瘤、系统性红斑狼疮和其他胶原性疾病、妊娠、长期服用阿片类药物、药物成瘾、术前服用除胰高血糖素样肽-1受体激动剂外已知会影响胃排空的药物（如三环类抗抑郁药和阿片类药物）。

根据医疗机构的规定，所有接受司美格鲁肽治疗的患者在接受择期手术治疗时，如果在之前的10d内没有中断过用药，都要接受一次床旁胃超声检查，以评估残留胃内容物是否可能增加。这10d的间隔是根据当时术前停用司美格鲁肽的证据（或缺乏证据）而任意决定的，本机构采用这一间隔是为了防止不必要的手术取消。

所有扫描均由经验丰富的超声波检查人员进行，他们对研究组的分配是双盲的。所有扫描均记录为静帧图像，随后由另一名独立的盲法超声波检查人员进行复查。所有胃部超声扫描均以标准化方式进行，使用低频换能器，患者取仰卧位和右侧卧位。胃内容物根据胃窦的分析进行评估。当出现清亮液体（低回声或无回声内容物）时，在右侧卧位测量胃窦横截面积（CSA），并根据以下公式估算胃内容物体积：体积（ml）= 27.0 + 14.6 × CSA(cm²) - 1.28 × 年龄（y）。固体含量被诊断为存在粘稠（高回声）液体和（或）任何高低回声混合区域的异质物质（通常含有空气成分），这通常（且明确）表示“保胃”。

出于道德和安全考虑，术前超声图谱与患者和主治麻醉科医师共享。如果床旁胃超声检查显示残留胃内容物增加（任何固体内容物或 >1.5 ml/kg 的透明液体），患者的择期手术将被推迟。

收集的数据包括：年龄、性别、体重指数（BMI）、ASA身体状况以及最后一次服用司美格鲁肽的时间。主要研究结果是残胃内容物是否增加。围术期肺吸入胃内容物的发生率被记录为次要研究结果。

结果

研究共招募了220例患者，其中107例属于司美格鲁肽组，113例属于非司美格鲁肽组。患者特征见表1。观察到43例（40%）司美格鲁肽组患者和3例（3%）非司美格鲁肽组患者的残胃含量增加（P<0.001）。40例（87%）患者的残留胃内容物为固体，6例（13%）患者的残留胃内容物为清液（>1.5 ml/kg）。未经调整的分析显示，使用司美格鲁肽与残留胃内容物增加有显著相关性（OR 24.64，95%CI 8.54-104.51）。在亚组分析中，根据患者最后一次服用司美格鲁肽的时间（1~7d内或8~10d内）对其进行分组。这两种术前中断时间间隔都与残胃含量增加有关（表 3）。

图1 患者筛选和登记。GLP-1 RA，胰高血糖素样肽-1受体激动剂。* 胰岛素分泌中断间隔≤10d。

表1 患者特征。数值为中位数（IQR [范围]）或人数（比例）。

表2 司美格鲁肽的使用与残胃含量增加之间的关系。估计值与几率比（OR）相对应。数值为数字（比例）。

注：胃超声波显示的任何固体或>1.5 mL/kg的清澈液体均为胃残留物增加。

表3 自最后一次服用司美格鲁肽以来的时间与残胃含量增加之间的关系。估计值与几率比（OR）相对应。数值为数字（比例）。

注：残胃含量增加是指胃超声显示任何数量的固体或>1.5 mL/kg的透明液体。

表4 倾向加权分析摘要* 包括司美格鲁肽的使用。估计值与几率比（OR）相对应。

注：* 采用反概率治疗加权技术调整以下一组协变量：年龄、性别、体重指数和ASA身体状况。

鉴于在接受和未接受司美格鲁肽治疗的患者之间实现相关变量的均衡分布是倾向评分估算的主要目标，因此采用了协变量均衡测试。在倾向加权分析（表4）中使用司美格鲁肽（OR 36.97，95%CI 16.54~99.32）、年龄（OR 0.95，95%CI 0.93~0.98）和男性（OR 2.28，95%CI 1.29~4.06）仍与残胃含量增加显著相关。研究者的探索性分析结果表明，术前停用司美格鲁肽每增加1d，残留胃内容物增加的发生率并没有降低（Δp=0.46）（图2）。在研究期间，没有关于胃内容物肺吸入病例的报告。

图 2 术前中断使用司美格鲁肽的时间间隔（天数）与残胃含量增加之间的关系。自最后一次使用司美格鲁肽以来的时间与术前胃超声检查残留胃内容物增加概率的边际效应估计值（p = 0.46）。阴影区域代表边际效应估计值的 95%CIs 。

结论

在择期外科手术前10天内使用司美格鲁肽与术前胃超声评估发现的残留胃内容物风险增加密切相关。

麻海新知·述评

研究者发现，在择期手术后10d内接受司美格鲁肽治疗的患者残留胃内容物增加的发生率高于未接受司美格鲁肽治疗的患者。这为越来越多的证据强调术前使用司美格鲁肽的风险提供了依据。研究者之前的研究结果表明，与对照组相比，使用司美格鲁肽进行择期胃肠道切除术的患者残留胃内容物增加的风险高出5.1倍。一些关于围术期肺吸入和（或）因使用司美格鲁肽而险些死亡的报道已经发表，这凸显了在这一领域开展进一步研究的迫切需要。

最近基于专家意见和糖尿病动力学数据的指南对术前停用司美格鲁肽提出了相互矛盾的建议。美国ASA和巴西糖尿病学会分别建议术前停用精甲状腺素1周和3周。研究者发现，术前停用司美格鲁肽长达10d仍会显著增加残留胃内容物的风险。司美格鲁肽的最佳术前间隔时间仍不清楚，可能因司美格鲁肽的主要适应症、剂量方案、疗程和（或）是否存在持续的消化道症状而异。研究结果表明，目前ASA建议的1周中断间隔不足以确保"空胃"，而且可能会向临床医师提供错误的保证，从而危及患者安全。研究者建议在获得更多证据之前，采用更为保守的间隔时间（2~3周）。

胃超声是一种快速可靠的床旁胃排空评估方法，能够显著影响围术期管理。它的学习曲线很快，并已应用于晚期妊娠、严重肥胖和肥胖症。当残留胃内容物仍不确定时，胃超声是辅助围术期肺吸入风险决策过程的绝佳方式。在研究者的队列中，64/107例司美格鲁肽组患者被视为低风险，无需额外的预防措施即可进行手术，这突显了胃超声在防止不必要的手术取消方面的作用。在研究者的队列中，没有发生胃内容物肺吸入（尽管其总体可能性较低），这也凸显了胃超声在指导围术期决策方面的作用。

然而，将胃超声作为接受胃癌术前筛查工具的证据仍然很少。在一项评估空腹10h后胃内容物的小型前瞻性研究中，9/10的司美格鲁肽使用者和1/10的对照组参与者有证据显示胃内有固体内容物（相对风险（RR）7.36（95% CI 1.13~47.7），p=0.05）。值得注意的是，非司美格鲁肽使用者残胃含量增加的发生率大大高于研究者的研究和其他研究。由于胃超声检查是一项依赖于操作者的技能，尽管样本量较小，但固体含量的高发生率可能被高估了。Sen等报道，在服用胰高血糖素样肽-1受体激动剂的手术患者中，胃超声评估的残胃含量增加率为56%，而对照组为19%。在对混杂因素进行调整后，使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂的患者残胃含量增加的发生率为30.5%（95% CI 9.9%~51.2%）（调整后发生率比为2.48，95% CI 1.23~4.97）。作者的结论是，术前中断胰高血糖素样肽-1受体激动剂长达7d与残胃含量增加的发生率下降无关。研究者的研究结果不仅证实了Sen等的结论，而且进一步将司美格鲁肽的"风险间隔"延长至10d。同样，日本的一个研究小组观察到，服用胰高血糖素样肽-1受体激动剂的糖尿病患者（5.4%）与对照组（0.49%）（P=0.004）相比，胃镜检查上固体胃残留物的发生率高出11倍。

尽管残留胃内容物增加的发生率各不相同（部分原因是方法学因素），但现有研究中反复出现的一个主题是，尽管禁食时间间隔符合现行指南的规定，但围术期使用司美格鲁肽/胰高血糖素样肽-1受体激动剂与残留胃内容物增加的发生率较高之间存在很强的相关性。

研究者研究的主要优势在于，据研究者所知，这是迄今为止在床旁使用胃超声评估围术期患者最多的一项研究。但也有需要考虑的局限性。研究者没有进行正式的统计功效计算，而是采用了方便抽样的对照组。研究者没有收集关于是否存在持续消化道症状（如恶心/呕吐和消化不良）的数据，而这些症状可能预示着服用司美格鲁肽的患者体内残留胃内容物的增加。未对司美格鲁肽治疗的持续时间进行分析。这可能会对研究者的结果产生影响，因为随着时间的推移，司美格鲁肽诱导的胃排空延迟可能会因植物神经紊乱而得到改善。在研究者的研究方案中应用的依赖于操作者的超声图谱法也具有固有的解释变异性，会受到检查者偏见的影响。最后，由于只要求患者术前间隔10d，研究者无法确定一个能降低围术期残留胃内容物增加风险的临界值。

总之，尽管适当禁食，但在择期手术前10d内围术期使用司美格鲁肽与残胃内容物增加（由胃超声评估）的风险增加有关。研究者的研究结果以及之前的报告都强调了进一步研究的必要性，以确定择期手术前最佳的司美格鲁肽术前中断时间间隔。研究者呼吁紧急修订现行的社会指南，建议在麻醉下接受择期手术的患者术前停用司美格鲁肽1周。

编译：陶甜

评述：杨涛

原始文献：

Rafael S F Nersessian, Leopoldo M da Silva, Marco Aurélio S Carvalho, Saullo Q Silveira, Arthur C V Abib, Fernando N Bellicieri, Helidea O Lima, Anthony M-H Ho, Gabriel S Anjos, Glenio B Mizubuti. Relationship between residual gastric content and peri-operative semaglutide use assessed by gastric ultrasound: a prospective observational study. Anaesthesia. 2024 Dec;79(12):1317-1324. Doi: 10.1111/anae.16454.

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