【麻海新知】清醒气管插管时，应该如何进行镇静？

健康 2024-12-16 06:02 上海

气道困难协会(the Difficult Airway Society, DAS)建议对预期困难气道的患者应考虑清醒气管插管(awake tracheal intubation, ATI)。而清醒气管插管的治疗关键原则包括充分氧合、气道局部麻醉、手术情况、以及镇静实施。其中手术镇静的不良后果包括通气不足、气道阻塞、氧饱和度下降及心血管不稳定事件。因此，药物方案的恰当选择对于促进安全有效的清醒气管插管至关重要。为了在提供足够疗效的同时提高安全性，目前已经有较多的研究对镇静策略进行探讨，但对这些证据库缺少异质性的综合定量评估。2025年1月，Anaesthesia杂志刊发来自英国的一项研究，希望通过系统综述和网络荟萃分析，确定最有可能与成功的清醒气管插管相关的镇静技术，在没有不良结果的情况下，执行时间最短。

方法

检索在任何临床环境下因任何适应证接受清醒气管插管治疗的成人患者的随机对照试验。主要结果为：气管插管总成功率；气管插管时间；以及动脉氧饱和度下降的发生率(在每个单独的研究中定义)。其他结果包括需要抢救镇静(追加镇静不构成主要镇静技术)；进行纤维内镜的时间；首次尝试气管插管成功率；以及心血管不良事件(心动过缓、心动过速、低血压、高血压、心律失常)的发生率。经鼻或口途径的清醒气管插管纳入研究，氧合、局部麻醉或手术表现策略不影响纳入研究。

研究检索Embase、MEDLINE、PubMed和Cochrane CENTRAL数据库中2021年11月10日至2023年9月23日的参考文献。与清醒气管插管、气管插管和镇静相关的检索词以各种排列方式使用，并与布尔运算符结合使用。使用Mendeley Desktop (Elsevier, Amsterdam, Netherlands)对文章进行重复数据删除，然后由两位作者根据合格标准独立导入Rayyan软件进行标题、摘要和全文筛选。在不确定的情况下，第三审稿人裁决。数据由两位作者提取到标准化的Microsoft Excel 电子表格上。另外两位作者验证提取的数据。收集的数据包括研究人口统计学；患者特征；清醒插管指征；进行清醒气管插管的临床区域的镇静方法；镇静小组成员；气道操作人员经验；以及结果。偏倚风险评估由两位作者进行，并由第三位作者使用Cochrane偏倚风险(RoB) 2工具进行评判。然后由一名作者将数据从Microsoft Excel转录到Stata中，并由另一名作者进行交叉核对。

研究通过直接比较纳入的试验，将针对特定结果的两种以上不同镇静方案联系到一个网络中，并使用频率统计方法进行网络meta分析。间接比较是从使用通用比较器的直接比较估计中数学推导出来的。我们对三个主要结果进行了敏感性分析，但排除了高偏倚风险的试验。然后，对我们的每个结果进行干预措施排序，使其不存在严重的不精确性。

结果的证据质量由两位作者使用网络元分析(CINeMA)软件对GRADE系统进行评估。五个单独的领域，即：限制；间接性；不精确；不一致；对发表偏倚的严重性进行了评估。准确性的最小临床重要差异是作者根据他们的临床判断一致设定的，总气管插管成功率为5%；气管插管时间为60 s；10%为动脉血氧饱和度下降发生率；5%为需要抢救镇静;进行纤维镜检查的时间为60%；首次气管插管成功率为5%；动脉氧饱和度降低发生率为10%。我们用比较校正漏斗图和Egger线性回归检验评估发表偏倚。如果这些领域中的任何一个存在严重性，那么证据的质量就会降低。

结果

共纳入48项研究2837例患者，比较了33种不同的治疗方案。比较清醒气管插管的总体成功率（38项研究，2139例患者）方面，没有证据表明任何一种镇静方案优于其他镇静方案。比较至气管插管成功的时间（1745例患者，24项研究），任何镇静策略均优于安慰剂。当排除偏倚风险高的试验时，未发现任何干预措施在达到成功气管插管的时间方面有差异的证据。31项研究（1753例患者）提示，与其他干预措施相比，右美托咪定和硫酸镁与动脉氧饱和度降低的风险相关，但排除偏倚风险高的试验后提示，不同干预措施之间无相关差异。每项结局的证据质量均较低。

图1 整体清醒气管插管成功率的网络图（左）。每个干预措施都由一个圆圈表示，圆圈的大小与随机参加该干预措施的患者数量成正比。圆圈之间的连接线表示干预措施的直接比较，其宽度与评估比较的试验数量成正比，其颜色表示平均偏差风险。绿色，低风险；黄色，有些担忧；红色，高风险。比较调整后的整体清醒气管插管成功率漏斗图（右）。不同的颜色对应于干预措施的特定比较。红线表示零假设，即特定比较的合并效应估计值与各自的试验特定效应大小没有差异。

图2 气管插管时间的网络图（左）。每个干预措施都由一个圆圈表示，圆圈的大小与随机参加该干预措施的患者数量成正比。圆圈之间的连接线表示干预措施的直接比较，其宽度与评估比较的试验数量成正比，其颜色表示平均偏差风险。绿色，低风险；黄色，有些担忧；红色，高风险。气管插管时间的比较调整漏斗图（右）。不同的颜色对应于干预措施的特定比较。红线表示零假设，即特定比较的合并效应估计值与各自的试验特定效应大小没有差异。

图3 动脉氧饱和度降低发生率的网络图（左）。每个干预措施都由一个圆圈表示，圆圈的大小与随机参加该干预措施的患者数量成正比。圆圈之间的连接线表示干预措施的直接比较，其宽度与评估比较的试验数量成正比，其颜色表示平均偏差风险。绿色，低风险；黄色，有些担忧；红色，高风险。动脉氧饱和度降低发生率的比较调整漏斗图（右）。不同的颜色对应于干预措施的特定比较。红线表示零假设，即特定比较的合并效应估计值与各自的试验特定效应大小没有差异。

其他结果的详细比较见表1。鉴于首次尝试气管插管成功率的全球不一致性，没有对这一结果进行网络荟萃分析。为了避免网络图断开连接并便于统计分析，一些试验不得不从网络荟萃分析中排除。

表1 网络荟萃分析和GRADE证据质量评价结果的结论总结

结论

低质量证据表明，右美托咪定单独或与氯胺酮联合使用可能与清醒气管插管时间缩短有关。丙泊酚与氯胺酮联合使用亦有利，但没有其他强有力证据表明所使用的任何镇静策略之间的结果存在任何其他差异。为最大限度地提高成功和安全的清醒气管插管，优化氧合、局部麻醉和手术性能可能比镇静策略产生更大的影响。因此，临床医师应考虑使用他们足够熟悉和经验丰富的镇静方法。

麻海新知·述评

该研究通过系统评价和网络荟萃分析，确定最有可能与成功气管插管相关联的镇静技术，缩短成功插管时间，并降低动脉氧饱和度下降的风险。比较多项研究中的不同镇静方案，对包括整体清醒气管插管成功率、插管时间和动脉氧饱和度下降发生率在内的结局指标进行评估，并在排除高风险偏差研究的试验后进行敏感性分析。最终证实，为最大化有效和安全的清醒气管插管的效果，优化氧合、局部气道麻醉和程序表现可能比任何特定的镇静方案更为重要。临床医师应选择他们熟悉且能够安全有效地使用的镇静方法。

该研究在进行系统评价和网络荟萃分析采用了先进的统计方法来综合大量数据，确保了结果的准确性和可靠性。研究涵盖了广泛的文献资源和多种镇静方案，提供了全面的数据分析。研究中也特别关注了重要的临床结局，如插管成功率、插管时间和动脉氧饱和度下降等。但研究尽管进行了敏感性分析排除高风险偏差研究的试验，但部分结果仍受其影响。另外，虽然提到了一些药物如右美托咪定和硫酸镁的潜在优势，但对它们的机制和应用细节缺乏深入探讨。综上所述，该文档为临床医生提供了有价值的信息，特别是在选择合适的镇静方案以提高清醒气管插管的安全性和有效性方面。然而，未来的研究需要更高质量的数据和方法来进一步验证这些发现。

编译：徐睿敏

评述：代元强

原始文献：

El-Boghdadly K, Desai N, Jones JB, et al. Sedation for awake tracheal intubation: A systematic review and network meta-analysis. Anaesthesia. 2025;80(1):74-84. doi: 10.1111/anae.16452.