【神麻人智】脑卒中血管内血栓切除术后的临床结果：与再灌注前血压的相关性
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2024-12-13 06:03
上海
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1.麻醉医生可以提高脑卒中血管内血栓切除术的成功率。急性缺血性脑卒中 血管内治疗 全身麻醉 血压 结果研究目的：急性缺血性脑卒中血管内治疗期间的血压下降与卒中患者预后较差有关。我们旨在评估我们的患者群体中这一观察结果。患者：筛选了2017年至2020年在大学医院接受全身麻醉下急性缺血性卒中血管内治疗的患者的记录。纳入586名年龄为78岁（四分位数间距[IQR] 67-84）、美国国立卫生研究院卒中量表平均得分为15（IQR 8-19）的患者。测量：良好的功能结果被定义为三个月改良的Rankin量表（mRS）值介于0和2之间，或mRS值小于或等于卒中前基线。主要结果：除了公认的预测因素外，再灌注前的血压也与良好的功能结果有关。收缩压低于140 mmHg每5分钟，良好结果的几率降低11.1%。结论：在这项全身麻醉用于脑卒中血管内治疗的回顾性研究中，干预期间血压下降与三个月后获得良好功能结果的几率降低有关。在做出临床建议之前，必须进行一项前瞻性研究，明确有效和安全的血压支持和增强目标范围。在血管内血栓切除术的疗效得到证实后不久，人们的注意力就转向这些患者的最佳麻醉管理。据推测，全身麻醉的所谓缺点可能部分归因于血压下降的频率和严重程度。这在生理上是合理的，因为全身动脉压驱动缺血半暗带的侧支灌注。虽然一些研究发现血压降低与不良结果之间存在相关性，但其他研究没有。这可能是由于低血压的定义、使用的实际阈值以及收缩压或平均动脉压的选择存在相当大的异质性，不可能对血管内血栓切除术中血压的现有研究进行荟萃分析。在众多指标中，有两个似乎值得进一步研究。首先，再灌注前收缩压低于140mmHg的时间，因为该阈值是由麻醉学和重症监护神经科学学会广泛使用的专家共识声明提出的。其次，已经提出了一个基于生理学的个体相对低血压概念：基线平均动脉压（MAP）和术中MAP 之间的面积，以 mmHg⋅min表示。在一项干预性研究中采用了类似的方法，前瞻性地比较了两种血流动力学管理策略：一组收缩压目标为>140 mmHg，而另一组则尝试将收缩压保持在接近基线值。我们选择了这两个角度来研究数据集中血压与功能结果的关系。这项研究得到了慕尼黑工业大学伦理委员会的批准（日期为2021年11月16日，文件参考665/21）。作为一项回顾性研究，它没有记录在临床试验登记处。慕尼黑工业大学医学与健康学院伊萨尔大学医院每年进行约250例血管内卒中干预。麻醉方法（备用、镇静或全身麻醉）是根据导管室的跨学科共识选择得，主要取决于患者静卧的能力。我们有神经病学、麻醉学和神经放射学部门的标准操作程序；从入院到腹股沟穿刺，我们定期进行跨学科的急性卒中患者护理团队培训；我们定期举行发病率和死亡率会议，并参与临床卒中试验。有条件的话，我们会在患者卒中后三个月联系患者（部分用于质量控制，部分用于研究目的）在神经门诊进行病史和体格检查；或者通过与患者或亲属的电话交谈来确定其功能状况。到达导管室后，在患者的上臂进行无创测量血压。在麻醉的诱导阶段，测量的间隔设置为每分钟一次。除了用于干预的血管通路外，对侧股动脉置管用于血压管理。如果存在或预期出现血流动力学不稳定，则在诱导麻醉前建立有创血压测量（无创和有创测量：Carescape B850，GE Medical Systems Inc.，Milwaukee，USA）。数据来自2017年1月1日至2020年12月31日期间在初次全身麻醉下接受血管内血栓切除术治疗的急性卒中患者。我们排除了以下病例：没有数字化麻醉方案、在院内出现新的卒中症状、晚期（入院后>12小时）干预、以及没有三个月改良Rankin 量表（mRS）（表1）。对于选定的每位患者，获取基本特征、卒中、治疗和结果数据，并从数字化麻醉记录中提取一组预定义的变量。我们的患者数据管理系统会每分钟记录一次临床监护仪参数。当在给定时间同时存在无创和有创值时，采用后者。测量间隔为>1 min，缺失值留空。以麻醉前血压为基线。如果在麻醉诱导前10分钟内出现重复测量，则取中位数为参考。对于有创血压，基本伪影校正如下：如果收缩压低于20或高于280mmHg，或者脉压（收缩压减去舒张压）低于25mmHg 表明压力曲线减弱，则排除三元组（收缩压、平均值和舒张压）。计算收缩压低于推荐最小值140mmHg 的时间，以及再灌注前参考下的平均动脉压（MAP）面积。后一个变量可以说明如下：当MAP从90下降到70mmHg 持续10分钟时，可能会出现200 mmHg ⋅ min的值，但当MAP 从95下降到85mmHg 持续20分钟时，也会出现相同的值。我们检查了两个血压相关变量与结果的关系。这两个值都是在麻醉开始和再灌注之间或最后一次颅内阶段（如果干预不成功）之间计算的。第一个变量，低血压持续时间，基于临床指南，它规定了收缩压低于140mmHg的时间（以分钟为单位）。第二个变量，累积相对低血压，是早期研究中使用的一种更个体化的测量方法：参考MAP下的面积（以mmHg ⋅ min为单位）。此外，我们还纳入了以下与结果相关或可能相关的变量：年龄、未出现的新症状发作（包括醒来的卒中）、闭塞时间、入院时的症状严重程度（如NIHSS，美国国立卫生研究院卒中量表）、卒中前功能状态（如mRS，改良的Rankin量表）、血管区域（左、右或后）、缺血性损伤的早期体征（如ASPECTS、 艾伯塔省卒中计划早期CT评分）、梗死核心和半暗带体积、全身溶栓治疗、再灌注等级（如mTICI，脑梗死评分改良治疗）和基线MAP（以mmHg 为单位）。卒中后三个月，使用改良的Rankin量表（mRS）测量结果。良好的功能结果通常被定义为mRS为0-2。然而，在日常实践中，大约10%的接受血管内血栓切除术的患者在卒中事件发生前就已经有依赖性（即卒中前mRS3-5）。对于这些患者，功能状态等于指数卒中前的水平被认为是一个良好的结果。上述两个定义合并为“mRS 小于或等于卒中前或0-2以内”，以获得良好的三个月结果。定量数据的分布按中位数和四分位距（IQR）进行总结。定性数据由绝对频率和相对频率表示。通过 Mann-Whitney-U 检验和卡方检验评估组间差异的统计学意义。在四年的研究期间，865名卒中患者在初次全身麻醉下接受了血管内血栓切除术。根据我们的排除标准选择后，仍有586名患者接受分析（表1）。除了任何全身溶栓外，还使用支架取栓器、抽吸导管或两者的组合进行机械取栓。中位手术时间 （从腹股沟穿刺到血栓清除） 为38分钟。再灌注治疗的详细信息见表3。在所有病例中，麻醉均用丙泊酚诱导，主要（98%）用丙泊酚（否则：七氟烷）维持。气管插管是标准的气道管理（>99%，2例使用喉罩）。麻醉团队从入手术室至完成腹股沟穿刺的中位时间为14min。通过静脉推注咖啡碱/肾上腺素混合物和/或连续输注去甲肾上腺素来维持血压。在整个不良结局和良好结局队列中，MAP低于基线80%的时间分别为7分钟（0-26）、13分钟（1-32）和3分钟（0-15）（中位数和 IQR）。在8分钟时出现第一次（局部）最小MAP后，绝对最小MAP发生在插管后平均21分钟。有关术中血压的更多信息见表3。38%的患者达到了良好的三个月功能结果（即“mRS 小于或等于卒中前mRS，或在 0-2范围内”）。我们队列的详细结果数据见图1。两个独立的二元逻辑回归模型，包括低血压持续时间或累积相对低血压以及预选变量，显示与年龄、闭塞时间、入院时的NIHSS、右侧卒中、梗死核心和风险组织的范围（半影）以及血管造影结果的功能结果在统计学上的显著相关性（参见表4和5）。此外，围手术期血压与功能结果之间存在统计学上的显著相关性。收缩压低于140mmHg的时间与良好结果概率的关系如图2A所示。低于此阈值每5分钟，良好结果的几率下降了11.1%。图2B显示了MAP面积低于基线值与良好结果概率之间的关系。当MAP从90下降到70并持续10分钟（相当于200mmHg ⋅ min的面积）时，良好结果的几率降低了2.9%（参考零时的平均40.2%）。图3显示了两种模型在辨别方面的预测性能分析。受试者工作特征曲线和相应的AUC值表明，低血压持续时间或累积相对低血压具有中等且相似的附加预测值。两种指标的组合，无论是相加还是相互作用（模型未显示），都没有决定性地增加AUC。模型的精度表明，良好功能结果的预测概率具有很高的准确性。这些概率与观测频率之间的平均绝对误差≤2%（参见图4 A和B）。我们专门检查了基线收缩压为140 mmHg或更低的患者亚组（n = 131）。为此，对两个候选变量（收缩压<140mmHg的时间和参考MAP下的面积）运行了包含亚组成员身份与低血压之间相互作用项的模型，两个血压变量中的每一个与亚组成员之间的相互作用没有统计学意义（参见补充表1和2）。对于基线收缩压≤ 140 mmHg 的患者，每5分钟收缩压<140 mmHg，良好结果的 OR为0.94（95 % CI，0.82-1.08），基线收缩压>140 mmHg的患者，OR为 0.86（95 % CI，0.78-0.95）。基线收缩压≤140mmHg 的患者，每100mmHg*min的MAP低于基线，良好结果的OR为0.95（95 % CI，0.85-1.07），基线收缩压为>140 mmHg，OR为0.94（95 % CI，0.91-0.97）。在我们的数据集中，在全身麻醉下接受血管内血栓切除术的卒中患者，再灌注前的血压与患者预后相关。这种关联在一些研究中已被证实。临床观察表明，急性卒中期间的全身动脉压支持侧支血流向缺血半暗带。然而，目前仍无法做出结论性的评估。如前所述，我们发现功能结果与年龄、闭塞时间、入院时的 NIHSS、梗死核心和组织风险范围以及再灌注成功率有关。我们的逻辑回归分析产生了进一步的证据，表明再灌注前血压会影响患者的预后。这既适用于收缩压低于绝对阈值的持续时间，也适用于相对血压下降的时间和强度。收缩压每分钟低于140 mmHg ，良好结果的几率就会降低2.4%。同样，MAP降低的持续时间和强度（低于基线值）与不良结果的几率相关。在基线收缩压≤140mmHg 的患者亚组中，我们的两个血压变量（低血压持续时间和累积性相对低血压）与结果的相关性无统计学意义。这可能意味着，在血压正常的卒中患者中，侧支灌注不会随着血压升高而增加。然而，该亚组数量相当小，我们的研究并非为了回答这个问题。血压升高是否可以改善某些急性缺血性卒中患者的预后，只能在基于方案的血流动力学管理的随机研究中才能证明。如果将正常血压升高至高血压水平可以改善急性脑血管闭塞患者的预后，这将为再通前提供一个重要的治疗选择。将这两个血压变量中的任何一个纳入结果预测模型并没有提高其表现。这可能是因为在多变量模型中，变量可能对结果有条件或独立的影响，但可能不会为模型提供额外的预后价值。尽管如此，我们仍发现低血压与不良结果有关。我们必须考虑以下限制，本研究是回顾性和单中心的，因此结果不能一概而论。缺失的数据以及数据导出和清理规则可能会影响结果。此外，我们结合了两种血压测量方式 （有创和无创） 并假设读数可以互换有效。然而，示波法已被证明会高估高值而低估低值。为了量化麻醉相关的血压降低，将麻醉诱导前的值作为基线。此时，一些患者可能已经接受了降压药物来控制极端高血压。错误地将血压与这些急性后治疗联系起来，诱导前的值可能会混淆整个手术过程中绝对和相对差异的评估。本研究主要关注麻醉相关的血压变化。它不包括卒中病房或重症监护病房的亚急性血流动力学，这些因素也被证明会影响治疗结果。我们没有收集有关脑出血发生率和严重程度的信息，这意味着可能没有充分评估极高血压水平的潜在不良反应。我们的研究有相对明显优势。本研究探讨了再灌注前血压与三个月功能结果之间的关联，这是卒中研究中一个相关且广泛使用的观点。仅纳入全身麻醉治疗的患者，以确保所有干预措施均在最佳手术条件下进行。关于麻醉方案，我们提出了一个基本同质的队列。几乎所有患者都接受了静脉注射方案，血压的目标范围也得到了明确界定。在整个手术过程中，大部分患者的血压测量很频繁，且我们的患者数据监测系统自动数据采集可以防止漏报或平滑极端值。除了重新审视临床指南中推荐的实用绝对阈值（收缩压为140 mmHg）外，我们还研究了与脑灌注更相关的MAP。为了考虑到驱动侧血流的灌注压的实际需求，我们研究了MAP低于个体基线值的降低强度和持续时间。后一种方法可能更充分地反映了个体病理生理学。最后，我们复杂的统计模型考虑了重要的混杂变量，从而提高了观察到的再灌注前压力与结果之间关联的有效性。在本分析中，收缩压低于140mmHg 的时间和再灌注MAP低于参考值的面积都与较差的预后明显相关，在ESAIC（欧洲麻醉与重症医学会）临床试验网络中一项名为ARCTIC-I（脑缺血血栓切除术的麻醉常规护理）的大规模国际观察研究中，将进一步研究围手术期血压的影响。另一项正在进行的多中心试验检查了有意增加再灌注前血压。在这项MASTERSTROKE研究中，患者在再灌注前被随机分配到140mmHg或170mmHg 的目标收缩压。多中心DETERMINE试验设计类似，比较140-180mmHg的目标收缩压与将MAP 维持在诱导前水平。在获得这些和其他临床研究的结果之前，将收缩压维持140mmHg以上或MAP接近基线水平直到闭塞的脑动脉重新开放似乎是合理的。声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
