个体化呼气末正压对胸外科手术术后肺部并发症影响的Meta分析

1山东第二医科大学麻醉学院，潍坊 261053；2临沂市人民医院麻醉科，临沂 276000；3滨州医学院第二临床学院，滨州 256600；4锦州医科大学临沂市人民医院培养基地，锦州 121000

 徐州医科大学附属医院科技发展基金（XYFM202221）

【论著】

本研究通过对以往的文献进行Meta分析，评价个体化呼气末正压（PEEP）对胸外科手术术后肺部并发症（PPC）的影响情况，为广大临床麻醉医师合理应用PEEP提供更多的循证医学证据，从而提高胸外科手术患者预后与生活质量。

计算机检索PubMed、Cochrane Library、Embase、中国知网、万方数据、维普资讯等数据库，收集胸外科手术术中使用个体化PEEP和固定化PEEP的随机对照试验（RCT），文献检索时间为各数据库建库至2023年12月。至少2名研究员独立按照Cochrane手册进行文献筛选、资料提取、质量评价后，采用RevMan 5.4软件进行Meta分析。

2.1　检索结果

根据上述检索策略初步检索得到近9年相关文献2 321篇，其中PubMed 288篇，Cochrane Library 1 326篇，Embase 99篇，中国知网161篇，万方数据206篇，维普资讯241篇，手动检索得到4篇文献；利用EndNote软件去除重复文献745篇后剩余1 580篇文献；阅读标题和摘要后，去除综述、会议论文、动物实验、个案报道文献后，剩余45篇文献；阅读全文后，排除32篇文献（包括非固定化PEEP 11篇、个体化PEEP组联合小潮气量1篇、涉及重复研究2篇、非RCT 3篇、无结局数据14篇、原始文件丢失1篇）；最终纳入13篇文献，共包括患者3 535例，其中个体化PEEP组1 775例，固定化PEEP组1 760例。文献发表年份为2014—2023年。其中7项研究PEEP滴定方式为肺顺应性，2项研究为电阻抗断层成像，3项研究为DP，1项研究为肺超声。纳入文献的基本特征见表1。

2.2　纳入文献的质量评价

根据Cochrane风险偏倚评估工具进行文献质量评价，整体偏倚风险为中等。其中纳入的研究中1项研究未提及分组，5项研究未明确提及分配隐藏，6项研究未提及盲法实施。见图1。

2.3　PPC

纳入文献中有9篇文献比较了个体化PEEP和固定化PEEP对PPC的影响，所有报道的PPC均在住院期间随访，其中个体化PEEP组1 673例，固定化PEEP组1 657例，对这9篇文献进行分析，研究有中度异质性（I²=68%，P=0.002），行敏感性分析后发现有1篇文献对研究异质性影响较大，认为此研究是异质性的主要来源，进一步阅读和评价后，排除了此项研究。最终研究纳入8篇文献，个体化PEEP组1 097例，固定化PEEP组1 063例，最终合并分析结果无明显异质性（I²=0，P=0.730），采用固定效应模型分析，结果显示，个体化PEEP组的PPC发生率为78/1 097（7.11%），固定化PEEP组为173/1 063（16.27%），与固定化PEEP组比较，个体化PEEP组PPC发生率较低（OR 0.38，95%CI 0.29~0.51，P<0.001）。见图2。

2.4　术中PaO2

纳入文献中有7篇文献比较了个体化PEEP和固定化PEEP对术中PaO2的影响，其中个体化PEEP组923例，固定化PEEP组941例，其中Park等、陈志刚等的研究中FiO2为80%，其他研究FiO2为100%，对这7篇文献进行分析，研究有高度异质性（I²=79%，P<0.001），行敏感性分析后发现有一篇文献对研究异质性影响较大，认为此研究是异质性的主要来源，进一步阅读和评价后，排除了此项研究。最终研究纳入6篇文献，个体化PEEP组347例，固定化PEEP组347例，最终合并分析结果无明显异质性（I²=0，P=0.770），采用固定效应模型分析，结果显示，与固定化PEEP组比较，个体化PEEP组的术中PaO2升高（SMD 0.27，95%CI 0.12~0.42，P<0.001）。见图3。

2.5　术中OI

纳入文献中有7篇文献比较了个体化PEEP和固定化PEEP对术中OI的影响，其中个体化PEEP组1 428例，固定化PEEP组1 413例，对这7篇文献进行分析，研究有中度异质性（I²=69%，P=0.004），行敏感性分析后，去除任意一项研究结果仍有较大异质性。

根据不同FiO2进行亚组分析，其中两篇文章FiO2为60%、两篇文章FiO2为80%、3篇文章FiO2为100%。在FiO2为60%组中，对两篇文章进行分析，研究无明显异质性（I²=0，P=1.000），采用随机效应模型分析，亚组分析结果显示：与固定化PEEP组比较，个体化PEEP组术中OI升高（SMD 0.72，95%CI 0.38~1.07，P<0.001）。在FiO2为80%组中，对两篇文章进行分析，研究有高度异质性（I²=98%，P<0.001）。在FiO2为100%组中，对3篇文章进行分析，研究无明显异质性（I²=0，P=0.550），采用随机效应模型分析，亚组分析结果显示：与固定化PEEP组比较，个体化PEEP组的术中OI升高（SMD 0.75，95%CI 0.48~1.02，P<0.001）。见图4、图5。

综上，说明FiO2可能不是研究异质性的因素，术中OI研究存在高异质性，未找到其来源，不适合进行定量汇总分析。

2.6　术中肺顺应性

纳入文献中有10篇文献比较了个体化PEEP和固定化PEEP对术中肺顺应性的影响，其中个体化PEEP组1 581例，固定化PEEP组1 565例，对这10篇文献进行分析，研究有高度异质性（I²=86%，P<0.001），行敏感性分析未找到其异质性来源后，根据固定化PEEP组是否进行肺复张操作行亚组分析，有6篇文献进行了固定化PEEP组肺复张，有4篇文献没有对固定化PEEP组进行肺复张，亚组分析结果显示，肺复张组研究间无明显异质性（I²=0，P=0.410），无肺复张组排除了一项异质性较大的文章后，其余4篇文献之间无明显异质性（I²=0，P=0.940），采用固定效应模型分析，结果显示，与固定化PEEP组比较，个体化PEEP组的术中肺顺应性升高（SMD 0.75，95%CI 0.67~0.82，P<0.001）。见图6、图7。

2.7　术中Qs/Qt

纳入文献中有3篇文献比较了个体化PEEP和固定化PEEP对术中Qs/Qt的影响，其中个体化PEEP组83例，固定化PEEP组83例，对这3篇文献进行分析，研究有高度异质性（I²=85%，P=0.001），行敏感性分析，未能找出异质性来源，且纳入文献数量较少，结果不可靠，不适合进行定量汇总分析。

2.8　术中DP

纳入文献中有4篇文献比较了个体化PEEP和固定化PEEP对术中DP的影响，其中个体化PEEP组1 325例，固定化PEEP组1 311例，研究有低度异质性（I²=43%，P=0.150），采用固定效应模型分析，结果显示，与固定化PEEP组比较，个体化PEEP组的术中DP降低（SMD −2.17，95%CI −2.42~−1.93，P<0.001）。见图8。

2.9　术中MAP

纳入文献中有6篇文献比较了个体化PEEP和固定化PEEP对术中MAP的影响，其中个体化PEEP组266例，固定化PEEP组265例，研究有轻度异质性（I²=37%，P=0.160），采用固定效应模型分析，结果显示，两组患者术中MAP差异无统计学意义（SMD 0.19，95%CI −1.68~−2.07，P=0.840）。见图9。

2.10　术后住院时间

纳入文献中5篇文献比较了个体化PEEP和固定化PEEP对术后住院时间的影响，其中个体化PEEP组729例，固定化PEEP组746例，对这5篇文献进行分析，研究有中度异质性（I²=53%，P=0.070），采用随机效应模型分析，结果显示，两组患者术后住院时间差异无统计学意义（SMD −0.19，95%CI −0.63~0.25，P=0.400）。见图10。

2.11　发表偏倚

基于患者PPC绘制漏斗图。纳入研究漏斗图显示，纳入文献在图中存在缺角，对称性一般，可能存在发表偏倚。见图11。

本研究纳入分析近9年内的13项研究，发现个体化PEEP可以降低胸外科PPC的发生率。此外，本研究观察到个体化PEEP组的呼吸力学有所改善，表现在DP下降和肺顺应性升高，并且随着PEEP个体化，术中氧合也得到改善。同时两组患者术中MAP、术后住院时间差异无统计学意义。

胸外科手术PPC发生率较高，本研究发现，个体化PEEP组相比于固定化PEEP组PPC发生率较低，并且随着PEEP个体化，术中氧合也得到改善。在合并PPC、术中PaO2研究结果后发现了其中有明显异质性，行敏感性分析后均排除了Park等这篇文献，这篇文献运用DP引导个体化PEEP，发现与固定化PEEP相比较时，PPC发生率差异无统计学意义，异质性可能来源于FiO2设定差异、肺复张操作差异等。

低氧血症是OLV中最常见的并发症之一，术中低氧血症的原因之一就是肺内分流的升高，持续性低氧血症可能会造成术中急性肺损伤，增加PPC的发生率，OLV中采用个体化PEEP能够增加功能残气量，从而降低Qs/Qt，改善氧合，这一点也在本研究中得到了证实。

本研究发现个体化PEEP组术中肺顺应性显著高于固定化PEEP组。在合并术中肺顺应性时发现，纳入的研究中存在高度异质性，进行亚组分析后异质性明显降低，这提示固定化PEEP组进行肺复张操作可能是异质性的来源。由于全麻及神经肌肉阻滞药物的应用可引发肺不张，PEEP仅能维持肺泡开放，很难使萎陷的肺泡重新开放，因此在滴定PEEP前还需要使用肺复张手法来开放已经塌陷的肺泡，肺复张与PEEP合用后不仅可以增加功能残气量，提高氧合，也会保持肺开放，增加肺顺应性。

DP升高是引发呼吸机所致肺损伤的重要危险因素，与PPC发生增加有关，合并分析DP后，个体化PEEP组DP小于固定化PEEP组，但研究中只有4篇文献纳入了此项指标，也有可能会造成假阳性结果，结果仍需大量高质量文献来进一步证实。术中PEEP的持续升高会增加胸内压力，减少回心血量，从而造成低血压，但是在合并术中MAP时，发现两者差异无统计学意义，说明个体化PEEP的应用可能不会造成长时间的血压波动，对患者的血流动力学影响比较小。

本研究具有一定的局限性：① 纳入研究中为术前肺功能大致正常的患者，肺功能异常的患者还需进一步大量文献研究；② 在研究术中DP时，纳入的文献较少，纳入患者较少，结果可能存在不可靠的情况；③ 纳入的研究中术中FiO2、是否肺复张、肺复张的方式、固定的PEEP值都具有差异，可能会对研究结果造成影响；④ 纳入的研究中存在多数偏倚不明确的项目，可能会对结果造成偏倚影响；⑤ PPC的定义与随访时间存在差异，可能会对最后结果造成一定影响，未来还需要进一步大量研究。

综上所述，与固定化PEEP比较，胸外科手术中运用个体化PEEP具有一定的优势，能够改善术中氧合，提高肺顺应性，降低DP，降低PPC发生率，对术中MAP、术后住院时间没有明显影响；但本研究结论仍需大量高质量随机对照试验验证。

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国际麻醉学与复苏杂志

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