【爱儿小醉】儿科患者使用不同麻醉药深度镇静后的早期认知功能：一项前瞻性随机对照试验

前言

关于全身麻醉后记忆功能可能下降的担忧一直存在，大量研究表明麻醉可能会影响不同人群的认知能力。由于在儿科和老年人群中，与麻醉相关的认知障碍已被充分记录在案，因此，这种担忧在这些人群中尤其明显。随着外科手术和诊断操作数量的不断增加，这两个年龄段的人群对麻醉的需求也在不断增加，因此了解这些潜在的认知影响就显得尤为重要。部分儿童，例如患有血液系统恶性肿瘤等疾病的儿童，往往需要在多年的后续检查或治疗中反复接触麻醉药，因此了解这些麻醉药对认知和记忆功能的长期影响至关重要。

多项研究表明，吸入麻醉药可能会影响大脑发育，从而可能导致认知障碍。此外，咪达唑仑、异丙酚和氯胺酮等静脉麻醉药对儿童认知功能的影响也得到人们越来越多的关注。然而，尽管存在这些担忧，但支持各种麻醉药对大脑发育过程中认知功能的影响的确凿证据仍然很少，尤其是关于儿科患者镇静后的直接认知影响。不同研究对麻醉后认知功能评估的时间各不相同，评估时间的差异可能会影响所报告的结果。这种差异引发了关于麻醉后麻醉前记忆的保存以及麻醉后早期认知功能是否能预测长期认知能力或记忆的问题。

本文给大家介绍近期发表于《Medicina》的题为“Early Cognitive Function after Deep Sedation Using Different Anesthetic Agents in Pediatric Patients: A Prospective, Randomized Controlled Trial”的文章，来自韩国的Min Suk Chae等人对接受镇静下骨髓抽吸或鞘内化疗操作的6至13岁患有血液恶性肿瘤儿童患者进行的一项前瞻性随机对照试验。该研究假设，所使用的麻醉药类型可能会对这些患儿的早期记忆功能产生重大影响，从而对他们的长期认知发展产生影响。

方法

这项前瞻性随机对照试验于2021年11月24日获得首尔圣玛丽医院伦理委员会的批准（KC21OISI0896），遵循了《赫尔辛基宣言》的原则。研究于2022年3月25日在韩国临床研究信息服务机构注册（http://cris.nih.go.kr，KCT0007121）。所有参与者在入组前均已获得书面知情同意，参与者招募时间为2022年1月2日至2023年2月27日。研究的报告遵循CONSORT 2010声明和CONSORTPRO扩展指南，更多详细信息请参阅补充材料。

这项研究的对象包括6至13岁患有血液恶性肿瘤的儿童患者，他们接受骨髓抽吸（BMA）或鞘内化疗(ITC)的镇静。大多数人每三个月定期接受这些治疗。每位患者在手术前都在监护人的陪同下就本研究提交了知情同意书。参与本研究的患者必须识字，有准确的语言能力，并能计算数字。排除标准包括患有先天性认知功能障碍或发育障碍的患者、有过敏性休克或对镇静药过敏的患者，以及在手术前因恐惧或焦虑而无法沟通或合作的患者。

通过使用基于网络的随机数生成器（www.random.org）进行分层随机分配，患者被随机分配到吸入镇静组（IHG）或静脉镇静组（IVG）。一名不参与患者治疗的研究护士负责监督随机化过程。打开按顺序编号的不透明信封后，就会显示组别分配情况。在整个研究过程中，患者和外科医生对组别分配都是双盲的。此外，分配结果也对麻醉后护理病房和病房中负责术后护理和结果评估的医务人员保密。实施镇静的麻醉医师被告知了组别分配，但没有参与术后护理或结果评估（图1）。

手术前，在术前准备室，医护人员向患者展示了一张麻醉前图片卡（图2A），上面显示了四种不同的水果图片，每种图片中的水果数量各不相同。医护人员要求每位患儿说出水果的名称及数量。只有在成功回忆并正确识别所有图片及其相应数字后，他们才会被登记为本研究的受试者。完成镇静前图片测试后，患者被转移到手术室。每位患者接受1 mg/kg氯胺酮诱导，然后在面罩通气的情况下维持轻度镇静。IHG组使用2.5vol%的七氟醚，而IVG组则以100µg/kg/min的速度持续使用异丙酚。疼痛管理包括在手术开始时为BMA手术注射1.5µg/kg的芬太尼，为ITC手术注射1µg/kg的芬太尼。在出现体动时，IHG组的剂量调整为3.5vol%的七氟醚，并额外添加0.5µg/kg的芬太尼；对于IVG组，异丙酚的剂量增加到0.5mg/kg，并添加0.5µg/kg的芬太尼。手术结束后，患者被转移到恢复室，戴上氧气面罩直至完全清醒。在恢复室中，采用镇静评分（表1）和行为反应评分（表2）进行评估。患者苏醒后，会看到一张镇静后测试图片（图2B），图片上显示了一个遗漏的水果，以观察患者能否回忆起遗漏的水果及其数量。成功回忆的结果被标记为“通过”。在此，这种清醒前与清醒后对比测试被称为早期识别评估（ERA）工具。

术前收集的数据包括年龄、手术类型（BMA或脊髓穿刺加鞘内化疗[ST-ITX]）、体重指数(BMI)、ASA分级以及接受过的镇静手术次数。其他变量包括镇静评分和行为反应评分。术中数据包括镇静持续时间和手术持续时间。在苏醒室中测量的术后结果包括镇静评分、行为反应评分和苏醒时间。

在一项初步研究中，ERA工具的IVG组成功率为81%，IHG组成功率为59%。为了达到80%的统计功效且I类错误率小于0.05，并保持1:1的样本量比例，我们通过样本量计算确定每组至少需要67名患者。根据初步研究结果，预计失访率约为20%，因此每组招募80名患者，以确保试验结果的可靠性和稳定性。

连续变量采用Shapiro-Wilk检验进行正态性评估。正态分布变量的数据以平均数±标准差表示，非正态分布变量的数据以中位数和四分位数间距表示。对于正态分布的数据，采用t检验；对于非正态分布的数据，采用曼-惠特尼 U检验。分类变量以频率和百分比表示，并根据情况使用皮尔逊卡方检验或费雪精确检验进行比较。双侧P值小于0.05即为具有统计学意义。所有统计分析均使用SPSS for Windows(版本24.0；SPSS公司，美国伊利诺斯州芝加哥市）进行，并使用Microsoft Excel绘制图表。

结果

1.流程图

经初步评估，160名患者符合参与条件。在随机化之前，有12名患者因其法定监护人拒绝参与而被排除在外。因此，148名患者被纳入并随机分为两组（IHG组：n=74；IVG组：n=74）。在随访期间，由于焦虑导致的不合作，IHG组有5人退出，IVG组有13人退出。最终，69名IHG患者和61名IVG患者接受了分析（图1）。

2.IVG组与IHG组术前、术中和术后各数据的比较（表3）

表3总结了围手术期IHG组和IVG组的术前、术中和术后各数据比较。两组的人口统计学特征，包括性别分布（本研究包括男性和女性参与者，IVG组中女性占37.7%，IHG组中女性占46.4%，P=0.318）相似。两组在性别分布上没有明显的统计学差异。两组的中位年龄也相当，IVG组为8.0岁，IVG组为10.0岁（P=0.342）。手术类型的分布也相当，最常见的是骨髓移植（57.4%IVG对60.9%IHG，p=0.686）和鞘内治疗（42.6%IVG对39.1%IHG）。两组患者的病因无明显差异（P=0.974）。

术中变量显示，接受镇静手术的数量存在显著差异（p<0.001），与IVG组（63.9%）相比，IHG组的首次手术比例更高（94.2%）。两组的镇静和手术持续时间相似（分别为p=0.811和p=0.884）。镇静维持方法各不相同，IVG组主要使用异丙酚、氯胺酮、咪达唑仑和右美托咪定，而IHG组使用七氟醚。两组的阿片类镇痛药消耗量无明显差异（p=0.187）。

术后苏醒室变量显示，IHG组（9.0分钟）比IVG组（5.0分钟，P=0.013）的认知评估时间中位数更长。此外，评估时的镇静和行为评分也存在显著差异（分别为p=0.049和p<0.001），IHG组的镇静评分更高，行为评分更低。

3.IVG组和IHG组ERA工具正确响应率的比较

表4和图3详细列出了两组患儿使用ERA工具的正确响应率。与IVG组（85.2%）相比，IHG组（88.4%）的图像命名正确率略高，但差异无统计学意义（p=0.594）。同样，图像数量的正确响应率（87.0%IHGvs.82.0%IVG，p=0.431）和两方面合计的正确响应率（85.5%IHGvs.80.3%IVG，p=0.432）也没有显著差异。

4.IVG组和IHG组镇静次数对正确响应率的影响比较

表5和表6详细说明了镇静次数对正确响应率的影响。对于IVG组（表5和图4），图像命名的正确响应率从最初第一次麻醉的82.1%上升到第二次麻醉的100.0%，然后略微下降到第三次麻醉的81.8%。这一趋势没有统计学意义（p=0.313）。同样，图像数量和两方面合计的比率在不同的麻醉次数中也没有显著变化（p=0.685和p=0.976）。

在IHG组中（表6和图5），第一次麻醉的图像命名正确响应率（89.2%）高于第二次麻醉（75.0%），尽管这种差异没有统计学意义（p=0.396）。同样的趋势出现在计数图像数量（87.7%第一次vs.75.0%第二次，p=0.436）和两方面合计（86.2%第一次vs.75.0%第二次，p=0.474）。

表5.按所接受的静脉麻醉药镇静次数分列的ERA工具正确响应率

表6.按所接受的吸入麻醉药镇静次数分列的ERA工具正确响应率

图4.按所接受的静脉麻醉药镇静次数分列的ERA工具正确响应率