据WHO《2023年全球结核病报告》，可能由于受到新冠疫情的影响，2020-2022年间全球结核病发病率上升了3.9%[1-2]。
作为主要的肺外结核病之一的泌尿生殖系结核约占肺外结核病的30%~40%，其中，肾结核最常见且位于泌尿生殖系结核治疗的中心位置。
据报道，近年来，不典型肾结核的发病例数显著增加，误诊、误治常有发生，部分患者确诊时已处于肾结核的中晚期，造成了肾功能损害和肾切除等样严重后果，成为泌尿外科的新的挑战[3]。
目前，手术治疗仍是肾结核的主要治疗方式[3]。但是，关于肾结核的肾切除指征仍有争议[3-4]。现搜集和参阅了国内外相关文献和指南，对肾结核的肾切除指征总结如下。
关于结核肾的切除指征，主要有两方面的争议👇：
Wong等学者检查了28例无功能肾组织抗酸杆菌检查，仅有19%阳性。一些无功能肾的患者，在抗痨治疗后尿常规呈完全阴性。
因此，部分学者认为绝大部分肾结核患者可通过严格有效的抗痨治疗而避免手术，尤其是随着结核化疗药物的疗效提高，过去认为必须手术的患者可能采用药物治疗即能治愈，必须性肾切除的患者可通过整形手术而将肾脏保留下来。
而持反对意见的学者则认为，尿常规阴性不能代表结核菌完全杀灭，而无功能肾的存在始终是潜在的感染病灶，长远看切除为妥[4-5]。
因此，目前国内的肾结核行肾切除的适应症包括[3-7]：①无功能的结核肾，伴或不伴有钙化；②肾实质广泛破坏；③结核性脓肾或反复继发感染；④合并难以控制的高血压、出血；⑤合并肾细胞癌等恶性肿瘤者。
选择肾切除术的手术原则[3]：①一侧患肾破坏严重，对侧正常，则抗结核药物至少2周后切除患侧；②双侧肾脏功能破坏，对侧病变较轻时切除病变严重侧；③一侧肾结核伴对侧肾积水，先引流肾积水，待肾功能好转后切除无功能患肾。
而国外的学者则认为[8]，器官保护是进行泌尿系结核相关手术的基本目标之一，而对于肾自截的患者有两种情况需要考虑进行肾全切手术👇：
①患肾已无功能，尽管有最佳的药物治疗，但仍然存在顽固性或复发性结核病。此时，切除了结核感染的肾并经过短期标准抗结核药物治疗后结核病的复发率低于1%；
②患肾无功能且同时伴有药物抵抗性高血压。其中，65%的患者通过肾切除可以改善高血压的情况。
总的来说，27%的泌尿生殖系结核患者进行了肾切除术，这一比例在发达国家和发展中国家基本没有明显差异。
总之，肾结核的肾切除指征主要包括无功能结核肾且对侧肾功能可代偿，肾实质破坏严重，或继发出血、难以控制的高血压、反复感染形成结核性脓肾，以及合并肾癌者。
在临床工作中，我们尚需结合患者机体耐受情况或药物治疗效果，把握适应症、排除手术禁忌症后选择肾切除术，并于术后继续规范抗结核治疗6-9个月，以到达彻底治愈肾结核，并促进全身结核病痊愈的目的。
参考文献：（上下滑动阅读）
李崇斌
就职于河北省胸科医院泌尿外科，副主任医师，在读博士研究生，从事泌尿外科10年，对泌尿男科多发病和常见病如前列腺增生、泌尿系肿瘤、泌尿系结石、阴茎勃起功能障碍、早泄等有较丰富的临床经验，擅长泌尿系及男生殖道结核的诊治，熟练掌握腹腔镜、输尿管镜、经皮肾镜等微创手术技术。
现任河北省抗癌协会泌尿男生殖系统委员会青年委员、河北省儿科学会泌尿外科专业委员会委员、河北省中西医结合协会泌尿外科分会委员。
主持研究并完成河北省卫健委科技课题1项，参与多项泌尿系生殖系结核的课题研究，以第一作者发表核心期刊论文10余篇，参与完成泌尿外科著作4部，获科技成果证书。
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编辑：蔡宇婷
审核：王欣
终审：郭涛
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