重视男性不育患者的勃起功能障碍

随着人口老龄化趋势的加剧和二胎、三胎政策的逐步放宽，男性不育问题逐渐成为公众关注的焦点。

男性不育症：指育龄夫妇有规律性生活且未采取避孕措施，由男方因素导致女方在一年内未能自然受孕。

根据WHO的统计显示，存在生育问题的夫妇中，由男性因素引起的占比高达50%。男性不育症原因诸多，但近年来，此类人群中合并勃起功能障碍（ED）的情况引起许多研究者的关注。

Yang等人的荟萃分析结果显示，男性不育与性功能障碍患病率的增加有关，其中最受影响的性功能领域中就包括勃起功能。

勃起功能障碍（ED）：指无法持续达到或维持阴茎勃起以达成满意的性交表现。

研究指出，不育男性患勃起功能障碍的风险约是健康男性的2.66倍，且其国际勃起功能指数（IIEF）评分明显较低。同时，不育男性人群中的性高潮、性欲评分显著降低，性交满意度也呈现下降趋势。

以上均提示，男性不育症的发生与勃起功能障碍密切相关。那么，是什么原因造成男性不育患者合并勃起功能障碍发生呢？

男性不育患者合并勃起功能障碍的原因是多维度、多层次的。

不育多易引发焦虑、抑郁等负面情绪，往往导致男性在性行为中难以放松，过度关注结果而非享受过程，无形中加剧了紧张与不安的氛围。而计划性的性行为，在这种紧绷的心理状态下更显得难以驾驭，从而形成恶性循环。

同时，男性不育患者常常承受着更多的关注和期待，伴侣的焦虑和急迫情绪也进一步加深了他们的心理压力。

长期处于高压状态下，部分患者体内去甲肾上腺素的分泌出现异常，干扰了海绵体平滑肌的正常功能，进而导致了勃起功能障碍的发生。

心理层面的焦虑、抑郁与过度关注，以及生理层面的去甲肾上腺素分泌异常与海绵体平滑肌功能障碍，共同促成了勃起功能障碍的发生。

范永保等人通过对3年内（2017年-2020年）就诊的536名青年男性不育症患者进行回顾性分析发现，有半数的患者合并有勃起功能障碍。

经多因素Logistic回归分析表明，BMI>28kg/m²、高血脂、糖尿病、高中以下文化程度、性生活频率≤4次/月，均为青年男性不育患者中发生勃起功能障碍的独立危险因素。

对于轻-中度勃起功能障碍患者而言，性生活质量的下降以及对生育能力的担忧等因素，往往会加重其心理压力，从而提高应激性勃起功能障碍的发生几率。

在配偶排卵期间进行性行为时，应激性勃起功能障碍的发生概率较高，通常会导致排卵期性交失败（TOIF），降低配偶的受孕率。部分患者甚至可能出现辅助生殖过程中取精失败的情况。

而重度勃起功能障碍患者常因无法维持充分的阴茎勃起，使得性交时难以插入阴道，无法完成阴道内射精，直接导致了不育的发生。

因此，在治疗男性不育时，应综合考虑患者的勃起功能情况，对于合并勃起功能障碍的患者，需及时采取相应的措施来改善其勃起功能，以提高生育能力和生活质量。

当男性不育患者合并勃起功能障碍时，推荐采取早期干预、积极治疗的方针。

对于患有重度勃起功能障碍且不育的患者，应积极治疗以改善勃起功能，从而增加怀孕的几率。

而患有轻-中度勃起功能障碍且不育患者亦应给予足够重视，并尽早干预，以防止勃起功能障碍进一步恶化，为自然受孕创造更好的条件。

针对由应激勃起功能障碍导致的TOIF，建议提前使用PDE5i进行预防，以降低TOIF发生的可能性。

勃起功能障碍和不育问题往往给患者带来巨大的心理压力，因此心理支持治疗显得尤为关键。

建议从个人、伴侣/关系、社会三方面入手，充分识别勃起功能障碍的发生是与生育压力密切相关的患者群体，协助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪，提升其自信心，进而改善患者的性功能和生育能力。

此外，也可运用多种手段增强性刺激，包括视觉和触觉等刺激，以营造有利于性唤起和勃起反应的环境。

PDE5i做为一种具有里程碑意义的勃起功能障碍治疗药物，在近年的研究中逐渐显现出其能够通过改善勃起功能、治疗应激性勃起功能障碍以增加受孕几率的潜力，在男性不育症合并勃起功能障碍的患者中的应用日益广泛。

闫向前等人的研究表明，纳入90名患有男性不育症并伴有勃起功能障碍的患者，经过勃起功能障碍相关药物治疗1年后，大约90%的患者配偶成功怀孕。

一项没有设立对照的探索性研究中，研究者对30名在生育能力评估期间报告性功能障碍的男性患者进行了西地那非标准治疗（治疗时间≥3个月），并在此之后重新进行了IIEF问卷调查。

研究结果表明，患者在接受西地那非治疗后，其勃起功能指标得到了显著改善，具体表现为勃起硬度的增加以及勃起持续时间的延长，同时，射精成功率亦由40%增至90%。

而性交频率在治疗后也从每周1.6次增加至2.8次。西地那非治疗显著改善了勃起质量、性生活满意度、性欲以及性高潮等与性生活质量相关的各项评分。

治疗后，大多数患者的勃起功能障碍得到了缓解，有30%的患者报告仍存在轻度勃起功能障碍，而无患者报告中度或重度勃起功能障碍。

在一项纳入1200例勃起功能障碍患者的单中心研究中，患者在经过至少三次西地那非治疗后（最长治疗周期为三年），通过国际勃起功能指数量表（IIEF-5）以及Porst分类标准评估治疗前后阴茎勃起状况的改善情况，以观察疗效。

研究结果显示，在接受西地那非治疗的1200名勃起功能障碍患者中，有1006名患者获得了有效和显效的结果，总有效率为83.83%。其中，对大多数心理性勃起功能障碍患者效果显著，有效率高达95.06%。

在另一项双盲、安慰剂对照的临床试验中，研究者收集并分析了包括15项国际勃起功能指数(IIEF)、自尊与人际关系问卷以及对性交尝试焦虑感受的调查数据。该研究共纳入了288名男性参与者，并将他们随机分为三组：西地那非50mg组（N=94）、西地那非100mg组（N=99）和安慰剂组（N=95）。

研究数据显示，治疗后，勃起硬度对患者信心的影响为43.7%，对性关系满意度的影响为45.9%，勃起维持对患者信心的影响为23.0%，对性关系满意度的影响为22.4%。

西地那非治疗显著提升了勃起硬度，并直接或间接延长了勃起维持时间。在使用西地那非治疗勃起功能障碍的男性中，表现焦虑可能通过提高信心得到改善，通过改善勃起硬度、勃起和维持，可能会增加信心，并可能是减少表现焦虑的重要驱动因素。

一项随机对照的临床研究中，共纳入89名经历反复排卵期性交失败的男性勃起功能障碍患者，他们被随机分配至干预组（45例）和对照组（44例）。干预组在服用西地那非的同时，特别强调了配偶的支持性干预措施，即认知干预、心理支持以及行为干预。而对照组仅接受西地那非治疗。

研究人员在对两组患者服药后关键性生活时刻的勃起程度进行了EHS（勃起硬度评分）评估，并记录了有效勃起后的射精情况以及配偶的妊娠情况。

经治疗后，干预组有效勃起41例（有效率91.1%），而对照组为34例（有效率77.3%）。在有效勃起的患者中，干预组成功射精37例（成功率90.2%），对照组成功射精23例（成功率67.7%）。

在5个治疗周期后，干预组配偶的受孕率为33例（73.3%），高于对照组的22例（50.0%）。

前述研究发现，西地那非在与心理行为学干预相结合后，能显著改善勃起的硬度和提高射精成功率，对于缓解由应激性勃起功能障碍引发的TOIF具有积极作用，有助于打破“焦虑-勃起功能障碍”的不良循环，并增加受孕的几率。

为探究PDE5i在辅助生殖技术（ART）中治疗偶发勃起功能障碍的效果，费前进等人对75名在ART治疗过程中因偶发性勃起功能障碍而面临取精困难的男性患者进行了口服PDE5i治疗。在治疗后30分钟，研究者尝试采集精液样本，并于治疗时间结束后采用勃起硬度评分系统对勃起硬度进行了评估。

经PDE5i治疗后，81.3%的患者出现了有效勃起，其中西地那非的有效率高达85.7%。在成功勃起的患者中，70.7%的患者成功获取了精液样本，西地那非在这一方面的有效率达到了75.0%。

研究结果表明，PDE5i药物（如西地那非）能够帮助偶发性勃起功能障碍患者在ART过程中实现有效勃起并成功获取精液，是治疗ART中偶发性取精困难的一种安全有效的药物。

一项开放标签的探索性研究显示，在对25名计划进行宫内人工授精的健康男性以及12对拟行性交后试验检查的不孕不育夫妇给予50mg西地那非口服治疗后，参与者的勃起功能得到了显著提升，且未观察到对精液参数的不利影响，精液的pH值和体积保持不变。

对于接受治疗的12对夫妇，西地那非显著增加了宫颈粘液中观察到的精子数量以及具有线性前向运动能力的精子总数。并有两例夫妇在治疗后成功怀孕，进一步证实了西地那非在改善生育结果方面的潜在益处。

Dimitriadis等人报道，PDE5i对睾丸间质细胞和睾丸支持细胞的分泌功能、生精小管内的生化环境、睾丸白膜的收缩性以及前列腺分泌功能均有积极影响。

在多项研究中，西地那非对精子的数量和质量运动能力有整体改善效果。部分研究显示，PDE5i在已知能诱导精子获能的生化条件下，对精子获能的能力有正面影响。

一项前瞻性、随机化、双盲、交叉对照临床试验中，共纳入18例年轻不育男性患者，以随机、双盲的方式接受药物治疗，口服单剂量的西地那非（50mg）或对照组药物（20mg），精液样本在每次治疗后1小时或2小时收集。经过两周的洗脱期，每位参与者交叉接受了另一种药物治疗。

结果显示，给予西地那非后，精液体积和pH值的变化并不显著，但显著提升了精子的快速前向运动（a级）和总前向运动（a+b级）的比例，其中位值分别从10.5%增加至18.5%和从28.5%增加至37.0%，对精子的运动性具有积极的促进作用。

Dong等人的荟萃分析亦指出，PDE5i治疗方案在改善精子浓度及直线前向运动能力等方面展现出积极作用。经西地那非单剂（100mg）治疗后，可以显著提升根据世界卫生组织1999年标准评判的A级前向运动精子所占的百分率（%）。

Tan等人进行的一项Meta分析共纳入11项研究（涉及1317名参与者和19个亚组/试验），结果显示，短期使用PDE5i显著提高了活动精子的百分比、总前向运动百分比和快速前向运动百分比。当使用西地那非超过12周时，能够显著提高不育男性及正常男性的精子浓度。

在男性不育合并勃起功能障碍的患者中，应用西地那非不仅能够有效改善勃起功能、显著提升性生活的满意度与质量，还具备增强精子活力、提高怀孕概率等积极作用，无疑是帮助患者重拾自信、缓解焦虑情绪的重要支持，从而推动不育治疗进入一个良性循环。

在辅助生殖技术领域，西地那非能够帮助患者顺利实现勃起和射精，为成功取精提供了保障，给不孕不育家庭带来了更多的福祉和希望。