患者，男，72岁，发现“右肾恶性肿瘤伴腔静脉癌栓”3月。
现病史：3月前因“无痛性全程肉眼血尿1天”，就诊我院检查提示：右肾癌累及肾周脂肪囊、集合系统，右肾静脉-下腔静脉癌栓形成（上界至肝段下腔静脉下缘）；继发右侧腹腔静脉迂曲、扩张。
为进一步明确诊断，于2024-01-23在局麻下行经皮肾穿刺活检。术后病理（2024-01-30）：肾细胞癌，倾向透明细胞性肾细胞癌。
于2024.2.3开始予仑伐替尼+替雷丽珠单抗免疫治疗（3周期）。10天前复查肾脏MRI提示右肾癌较前略缩小，右肾静脉-下腔静脉癌栓较前略缩小。
既往史：30年前肾炎综合征规律治疗，自述已治愈，目前肾功正常。
查体：双肾区无明显叩击痛。
CT增强：右肾癌累及集合系统，右肾静脉-下腔静脉癌栓形成（上届至肝段下腔静脉下缘）；继发右侧腹腔静脉迂曲，扩张。
PET：右肾癌并腔静脉癌栓形成；未见远处转移。
PET引导下肾穿刺活检：肾透明细胞癌。
新辅助治疗（替雷丽珠单抗+伦伐替尼 3周期）后，右肾肿瘤明显缩小。
新辅助治疗（替雷丽珠单抗+伦伐替尼 3周期）后，癌栓未见明显变化。
新辅助治疗后肿瘤直径缩小44%。
下腔静脉的属支按照胸腰椎节段分类：
T8：肝静脉、膈下动脉静脉
L1：右肾上腺静脉、肾静脉
L2：右生殖静脉
L1～L5：腰静脉
L5：髂总静脉
临床诊断：
右肾透明细胞癌（cT3bN0M0 Mayo II癌栓）
肾炎综合征
术前：腔静脉造影提示侧支循环建立。
1.患者老年男性，诊断为右侧肾肿瘤伴随下腔静脉癌栓。癌栓进入下腔静脉内约5cm，癌栓直径约3cm，经过新辅助靶免治疗后，肿瘤明显缩小，但是癌栓未见明显缩小。术前经过MDT讨论，做了腔静脉造影，提示有丰富的侧枝循环。手术方案：先尝试下腔静脉切除取栓术，备下腔静脉节段性切除术。
2.TCOR布局：采用患侧抬高70度，同右肾根治术。
3.手术目标的迁移顺序是：下腔静脉远心端→左肾静脉→腹主动脉→右肾动脉-下腔静脉进心端。首先，在游离下腔静脉远心端，注意很多腰静脉分支；其次，向游左肾静脉双重缠绕阻断带，暴露其深方的腹主动脉；再次，在腹主动脉与下腔静脉之间寻找右肾动脉。
4.“腔主之间”寻找右肾动脉法的空间极为有限，仅允许置入一枚Hem-o-lok血管夹。但足以阻断右肾动脉，控制住了右肾和肿瘤的血供。为后续手术步骤创造了良好的环境。
5.下腔静脉近心端的游离是手术难点。在近心端游离暴露过程中，遭遇肝短静脉。采用单极电剪游离切断肝短静脉左右两侧的组织，增加肝短静脉游离度，采用左手马里兰钳双极凝闭肝短静脉后，再用单极电剪切断。肝短静脉的处理是手术的难点。因肝短静脉较短，电凝切断的空间有限，一旦血管出血止血困难。
6.Mayo II级癌栓术中需要阻断下腔静脉近心端、下腔静脉远心端和左肾静脉。使阻断带之间的下腔静脉形成一个无血液流动的区域。这个“无血流区”能够保证在切开下腔静脉取栓的过程中避免大出血。在“无血流区”应该保证没有下腔静脉的属支静脉向其回血。在切开血管壁前应充分阻断这些可能回血的属支小静脉。
7.经尝试下腔静脉取栓失败，遂行下腔静脉节段术，断下腔静脉远心端，将肿瘤完全封闭在下腔静脉血管壁内，避免播散种植。
8. 用止血夹夹闭左侧肾静脉，采用“下极上翻法”将其掀起，游离暴露下腔静脉背侧层面和腹主动脉之间的层面。可见腹主动脉。
9. 采用血管夹夹闭右肾动脉后切断。最后左手向左下方牵拉血管阻断带，使得下腔静脉进心端的空间充分保留，助手采用直线切割器截断下腔静脉近心端。
术中出血100ml；术后24小时内尿量30-50ml/小时。
术后病理：肾透明细胞癌；ISUP：II-II级；侵犯腔静脉壁；癌栓断端未见癌累计，肾上腺未见癌累及；肾门淋巴结未见癌转移。肾透明细胞癌（pT3N0M0）。
肌酐、转氨酶变化：
全息影像技术在下腔静脉癌栓手术中，可明确侧枝循环建立情况和位置，并制定两类手术策略：切开下腔静脉取栓 & 离断含癌栓段下腔静脉。
1.精准术前规划：了解侧支循环建立情况；评估癌栓侵犯腔静脉壁；MDT团队的建立。
2.机器人下腔静脉节段切除术中操作要点：
预先控制右肾动脉，先离断远心断下腔静脉；“下极上翻法” 暴露下腔静脉背侧；依次离断左肾静脉；右肾动脉；下腔静脉进心端。
肝短静脉的处理是手术的难点，可使用马里兰钳双极凝闭肝短静脉，单极切断。
邢金春
厦门大学附属第一医院泌尿外科 主任医师、教授、博导，厦门市泌尿系统疾病诊治中心主任。
海峡两岸医药卫生交流协会常务理事兼泌尿外科专业委员会主任委员；中国抗癌协会男性生殖系统肿瘤专业委员会副主任委员；中国人体健康科技促进会泌尿系结石防治专业委员会副主任委员；中国初级卫生保健基金会泌尿外科专业委员会副主任委员；中国抗癌协会生育力保护专业委员会常务委员；中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会人工智能与机器人学组组长；中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会前列腺癌学组副组长；中华医学会泌尿外科学分会女性泌尿外科学组副组长；中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌专家委员会常务委员；中国临床肿瘤学会（CSCO）尿路上皮癌专家委员会常务委员；中国医师协会男科与性医学医师分会第一、二届常务委员；中华医学会泌尿外科学分会第九、十、十一届全国委员；中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会第三、四届副主任委员；中国尿石联盟副主席；《临床泌尿外科杂志》第八届编委会副主编、《现代泌尿生殖肿瘤杂志》第四届编委会副主编；《中华泌尿外科杂志》、《现代泌尿外科杂志》、《国际泌尿系统杂志》、《微创泌尿外科杂志》、《JCO 中文版-泌尿男生殖系统肿瘤 专刊》等多家杂志编委。
李伟
医学博士、主任医师。
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委员会（CACA-CU）青委；福建省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专委会委员；福建医学会泌尿外科学会肿瘤学组委员；福建医学会泌尿外科学会基层学组委员；厦门市泌尿外科学会委员。美国哈佛(Harvard)大学麻省总医院高级访问学者。
从事临床工作20余年，师从我国著名泌尿外科专家、中国工程院院士郭应禄教授。主要从事泌尿系肿瘤手术治疗及综合治疗，达芬奇机器人认证主刀医师，擅长肾上腺及腹膜后肿瘤、膀胱肿瘤、肾癌、前列腺癌的手术治疗及各种肿瘤术前新辅助及术后辅助治疗，熟练应用腹腔镜、机器人及各种微创技术，多次获得医院十佳医生及科室优秀员工称号。
吴准
医学博士，厦门大学附属第一医院泌尿外科 主任医师，副教授，硕导。
海峡两岸医药卫生交流协会泌尿外科专委会（CSCU）青委会副主委；海峡两岸医药卫生交流协会泌尿外科专委会（CSCU）第二届委员；中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会微创学组委员；福建省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专业委员会青年委员会副主任委员；福建省中西医结合学会泌尿外科分会肿瘤学组委员；福建省中西医结合学会泌尿外科分会第二届青年委员会委员；福建省海峡医药卫生交流协会泌尿外科分会理事；福建省青年岗位能手及厦门市十佳青年医生获得者；厦门市高层次人才。
谢晓强
厦门大学附属第一医院泌尿外科 副主任医师。厦门市医师协会男科分会委员。
擅长泌尿系统肿瘤及男科领域常见病及多发病的诊治。主持完成福建省自然科学基金项目1项、厦门市科技计划项1项；参与国家重点基础研究发展计划973项目1项，国家自然科学基金项目2项。以第一作者身份发表学术论文10余篇，其中SCI 收录2篇；参与专著编写一部。
刘正升
在职博士，厦门大学附属第一医院泌尿外科 主治医师。
学术任职：中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专委会（CACA-GU）人工智能学组委员；厦门市泌尿外科诊疗质控中心秘书；厦门大学附属第一医院泌尿外科GCP研究秘书。
参与临床研究40余项；2023年获得医院“十佳医生”称号。以第一作者、共同第一作者发表SCI论文8篇；参编《泌尿系结石病因与预防》《男科急症救治速查手册》。
声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！
编辑：蔡宇婷
审核：王欣
终审：郭涛
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