编者按
伴随EAU 2024版指南的发布，学习联盟依托优秀的通讯编委队伍，准备时隔3年，再次展开全面的译制工作，后续将分章节，陆续呈现给大家！
上期回顾：2024版EAU指南 | 前列腺癌 根治性前列腺切除术（Part 2）（👈点击即可跳转阅读）
在开放根治性前列腺切除术（open radical prostatectomy, RRP）中，一些外科医生将膀胱粘膜外翻作为一个独立步骤来执行，旨在确保膀胱颈与尿道的黏膜对黏膜吻合，并避免吻合口狭窄。
在将膀胱外翻的黏膜覆盖肌层与尿道黏膜外翻吻合在一起时，这一步骤实际上可能会延迟肌层的愈合。另一种选择是确保膀胱黏膜简单地包裹在完整的吻合中缝合。
一项非随机研究对211名是否行膀胱颈黏膜外翻的患者进行了比较，发现吻合口狭窄率没有显著差异。在RP中，吻合口狭窄的最强预测因素是吸烟习惯（目前是否吸烟），但机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）相比，开放RP的狭窄率增加2.2倍。
膀胱颈保留（Bladder neck preservation）
虽然大部分尿失禁由膜性尿道的外尿道括约肌维持，但膀胱颈的内尿道括约肌也起到了一定的作用。因此，普遍认为保留膀胱颈以改善RP后的尿控恢复。
一项随机对照试验评估了RP术后12个月和4年时的失禁恢复情况，结果显示在短期和长期内，无论是客观还是主观尿控，均有所改善，且对肿瘤学结果没有不良影响。SR证实了这些发现。然而，对于位于前列腺底部的癌症，切缘情况仍然令人担忧。
正如一项针对特定位点边缘状态的SR研究发现，在保留膀胱颈的情况下平均切缘阳性率为4.9%，而在不保留膀胱颈时仅为1.9%。
这项研究没有结论，但如果已知前列腺基底部存在显著的肿瘤细胞，在保留膀胱颈时应谨慎。当肿瘤远离基底时，应常规进行膀胱颈保存。然而，对于较大中叶或既往经尿道前列腺电切术患者亦无法保留膀胱颈。
膜性尿道位于前列腺尖的远端，主要负责尿失禁，以及其周围的盆底支撑结构。它由围绕平滑肌内层的外部横纹肌鞘组成。术前核磁共振成像显示，膜性尿道的长度变化很大。
系统综述和荟萃分析发现，术前MRI检查发现的膜性尿道长度每增加一毫米，就能改善RP后的早期失禁恢复。术前MRI测量的较大膜性尿道长度是RP后一个月内恢复尿失禁的独立预后因素，在12个月时仍具有预测意义。
因此，RP期间尽可能多地保留尿道长度可能会最大限度地提高早期恢复的机会。术前在MRI上测量尿道长度也可能对于患者咨询术后早期尿失禁的相对可能性有评估意义。
拔除尿管前行膀胱造影，以判断是否有明显的吻合口瘘。如果发现这种瘘口，则可以延迟拔除尿管，以允许吻合口的进一步愈合和封闭。
然而，小型对比研究表明，在手术后8至10天拔除尿管前膀胱造影用于评估吻合口瘘并不表示为SOC。
使用膀胱造影，对于患有LUTS、大前列腺、既往经尿道前列腺电切术或膀胱颈重建的患者可能会受益，因为这些因素与漏尿有关。经直肠增强超声造影亦是一种可替代的方案。
在RP期间常规放置导尿管，以便在膀胱尿道吻合愈合时使膀胱静止并排出尿液。
与大约一周的传统导管留置时间相比，一些中心选择通常在与后壁重建完全吻合，或吻合较为确切的患者中在围手术期早期（术后第2-3天）拔除导尿管。没有发现有更多的并发症发生。
尽管较短的导管插入时间与更有利的短期功能恢复有关，但未发现与留置较长时间之间在功能恢复上有差异。
一项随机对照试验显示，无论是否在拔除导尿管之前预防性使用环丙沙星，拔出后尿路感染的发生率均无差异，这表明在移除导管时不应给予抗生素。
作为经尿道导尿管的替代方案，建议在RP期间插入耻骨上导尿管。一些研究表明，术后感染和疼痛方面的问题较少，而其他研究则没有发现任何差异。没有发现对远期功能恢复结果的有何影响。
传统上，RP中使用盆腔引流管，用于在进行PLND时潜在的膀胱尿道吻合口漏尿、血液或淋巴液的引流。
目前已经在机器人辅助腹腔镜环境中进行了两次随机对照试验。排除术中吻合口严密性检查时出现漏尿的患者。
两项研究均显示，在不使用引流管的情况下，并发症发生率没有降低。当术中发现吻合口不漏水时，避免插入盆腔引流管是合理的。没有证据可以指导PLND中盆腔引流管的使用。
术后失禁和ED是前列腺癌手术后常见的问题。一个关键的考虑因素是是否通过使用诸如RALP之类的较新技术来减少这些问题。
系统综述记录了RALP术后的并发症发生率，并可与耻骨后前列腺切除术（RRP）后的同期报告进行比较。
在14个使用RALP或RRP的中心接受RP的患者的前瞻性对照非随机对照试验显示，RALP后12个月，21.3%的患者发生尿失禁，RRP后患者的尿失禁发生率为20.2%（调整后or:1.08，95%CI:0.87-1.34）。
RALP后70.4%的患者出现勃起功能障碍，而RRP后分别为74.7%。调整后的OR为0.81（95%CI:0.66–0.98）。
一项SR和RP后非计划医院就诊和重新住院的荟萃分析分析了截至2020年的20年内对40多万名患者进行的60项研究。术后30天，急诊室就诊率为12%，再次入院率为4%。、
随机对照研究比较RALP和RRP的326名患者12周和2年时的尿控结果。在术后6周及12周，RRP和RALP两组患者的尿控功能评分没有显著差异（74-50 VS 71-10，p=0.09；83-80 VS 82-50，p=0.048），性功能评分结果类似（30-70对32-70，p=0.45；35-00对38-90，p=0.18）。
RRP组有14名（9%）患者出现术后并发症，而RALP组有6名（4%）患者出现并发症。磷酸二酯酶-5（PDE5）抑制剂在阴茎康复中的早期使用仍然存在争议，导致缺乏明确的建议。
表6.2.4：耻骨后RP、腹腔镜RP和RALP的术中和围手术期并发症。
RALP = robot-assisted laparoscopic prostatectomy; RP = radical prostatectomy; RRP = radical retropubic prostatectomy.
表6.2.5：Clavien-Dindo手术并发症分级
本节译制专家：王波 陕西省宝鸡市中心医院
#前列腺癌规范化精准诊疗与全程管理系列学术活动
声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！
编辑：蔡宇婷
审核：王欣
终审：郭涛
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