随着机器人时代的来临，越来越多中心开展机器人手术。机器人手术做复杂的肾部分切除手术其实有它的优势，因为以往我们对于这些比较复杂的，特别是靠近肾门部、中央部的肿瘤，是采用开放性手术，这当然可以达到保肾的目的，但对于患者来说，手术的创伤会比较大。
机器人技术逐渐成熟，有越来越多这类手术采用机器人来完成，目前整体效果也是非常不错的，并且因机器人手术视野的放大和精准缝合的效果，有时候可能会比开放性手术获得更加好的效果。
肾门部肿物
手术入路—经腹腔途径
观察孔：腹直肌旁中线脐上两指
机械臂：Xi，水平线打孔；Si，机械臂>120°
手术入路—经后腹腔途径
观察孔：12肋尖水平与髂嵴的水平
机械臂：12肋尖下
辅助孔：两臂中点延长线
术前影像
血管重建、3D影像、3D打印模型
▶▷ 常规动脉血管重建，复杂肿物可3D重建，准确判断肿物和动静脉、肾盂关系，指导制定手术入径和辨认周围关系。
术前评估：301医院ROADS评分系统
关于手术的难度，其实常规的renal评分，并不能很准确地反映肾门部肿瘤的复杂程度，301医院的ROADS评分系统我觉得可以更加准确的去反映这个肿瘤的复杂程度，体现手术的难度。
轻度复杂：4-6分；中度复杂：7-9分；重度复杂：≥10分。
术前：逆行留置输尿管导管
▶▷ 对于术前血尿、影像考虑肿物和集合系统关系紧密，可术前留置输尿管导管，术中注射美兰协助诊断和处理
（判断缝合是否严密）若基底部美兰的渗出较多，可再次加固缝合，常规来讲是两层缝合，此时采取三层缝合可助于减少术后尿漏。
术中：明确解剖标记
经腹入路
经后腹腔入路
术中：内生肿物超声四点定位
四点定位法基本上可以比较准确地辨认肿瘤位置；超声探头进入后，探查肿瘤边界，上下辨认后再左右辨认，注意探头尽量是垂直扫描，不要斜着扫，才能更加精准地辨认位置。
术中：影像导航、全息影像
通过术中的全息影像跟术者的操作融合，可更好地去辩认肿瘤和解剖关系；不过目前基本上没办法达到实时的变化。
比如说牵拉后肾的血管的位置改变了，而这个图现在是没办法实时变化的。目前也有团队在做这方面的研发，那么如果真正能做到完全重叠、精准地体现的话，对于手术也是一个非常大的进步。
术中：血管分别吊带标记
术中动静脉分别标记系带
一般来说影像学检查的片子需要术者自己看，因为影像科医生的报告有时候会忽略一些小的动脉分支，这在术中阻断就会非常麻烦，因为这是一个肾门部肿瘤，处理的大血管关系又非常紧密，这时如果一个动脉没阻断完全，切进去的话血是很难止住的，所以术前要看清楚这些动脉血管，包括一些异位动脉，要牢记于心。
我现在一般不上吊带，会把静脉基本上游离出来。我反而觉得有时静脉不用完全阻断，因为通过气腹压的增大，静脉血基本上可以止住，达到基本阻断的状态，这样其实有利于术中的精准缝合，对于静脉的保护更好。
肿物切除：剜切，基底部减少大血管损伤
在靠近基底部尽量采用剜切，可以通过钝性或钝锐性结合的方式完成剜切。
图右的肿瘤采取经腰途径缝合时会更有优势，基底部同样采用剜切。这种肾门部肿瘤一般来说首先打开肾皮质，往下面走，紧贴肾肿瘤往下，先找到肾肿瘤包膜的层面，然后再进行分离。
一般来讲这种肿瘤的周围解剖结构是比较清晰的，所以我们都会采取钝性和锐性相结合的方式进行剥离。
经腰途径的一个问题是一定要保留后腹压，这是非常重要的，因为第一肾脏可以往前倾倒，第二可以通过后腹压增大的情况达到术中压迫止血的效果。对于一些较大的肿瘤，我感觉经后腹腔入路术野会更干净，术野的暴露会更清晰。
术中：肾静脉是否阻断？
▶▷ 术前影像判断肿瘤靠近肾静脉及1-2级分支，一般无需提前夹闭静脉，可先游离肾静脉，吊带备用，如术中静脉出血较多，在明确动脉已经阻断完全情况下可再阻断静脉。
集合系统开放：注射美兰，确保准确关闭
▶▷ 根据集合系统开放程度和缝合情况决定是否术后即刻拔除输尿管导管；
▶▷ 如开放程度大、有炎性水肿粘连，缝合困难，可术后即刻留置D-J管。
基底部缝合：分层、浅缝
▶▷ 基底部小针浅线缝合
▶▷ 较大集合系统开放分层缝合
肾实质缝合：对口、花冠、填塞止血材料
血管开放：腔镜下血管缝合
开放以后动脉出血，可以再次把血管夹住，但要注意夹的力度不要太猛。
▶▷ 供应肿瘤动脉出血，分支可夹闭
▶▷ 较大分支血管腔静下缝合（4-0 1比1血管缝线)
血管还供应周边一些肾组织时，可以腔静下缝合，用的针其实很小，通过这种缝合可以对动脉血管进行修补。
术后：监测
生命体征：心率，血压、 CVP
血液指标：血色素、红细胞、白蛋白、白细胞
引流液：颜色、量、 肌酐值
尿：量、颜色
如无特殊，术后第一天可下床活动，流质饮食，术后三天可出院。
肾门部肿瘤Trifecta手术策略
▶▷ 肿瘤控制（完整切除）
术前三维影像重建、术中边界确认
▶▷ 肾功能保护（保护周围）
减少脉管系统损伤，减少肾实质缝合
▶▷ 减少并发症（术中术后）
术中闭合明确，术后严密监测
肾门肿物切除七字诀
肾门肿物有挑战，术前影像很重要；
血管关系要辨清，动脉走行牢记心；
肿瘤部位选入路，解剖标志看清楚；
血管吊带暴露好，看清肿物再下刀；
沿着肿物周边剜，包膜完整第一位；
集合系统有破口，注射美兰缝牢靠；
基底小针浅浅缝，避免损伤大脉管；
如遇实质缺损多，花冠缝合也不错；
密切监测不可少，早日康复疗效好。
讲
者
简
介
声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！
编辑：吴梦霞
审核：王欣
终审：郭涛
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