编者按
伴随EAU 2024版指南的发布，学习联盟依托优秀的通讯编委队伍，准备时隔3年，再次展开全面的译制工作，后续将分章节，陆续呈现给大家！
上期回顾：2024版EAU指南 | 前列腺癌 根治性前列腺切除术（Part 3）（👈点击即可跳转阅读）
根治性前列腺切除术后，保持尿道外括约肌的完整性对于控尿功能至关重要。然而，周围支持结构重建对恢复控尿功能的影响尚不清楚。
虽然已经进行了几项小型随机对照试验（RCTs），但不同研究对尿失禁定义和手术方法（如开放手术与机器人手术，腹腔内与腹膜外手术）存在差异，阻碍了进行综合分析。
此外，用于执行达成前悬吊或重建，以及后重建的技术也各不相同。例如，前悬吊可以通过耻骨骨膜进行，或者通过结扎的背静脉复合体和耻骨前列腺韧带（PPL）的组合来进行。后重建可以从横纹括约肌进行，要么连接到膀胱后的Denonvilliers筋膜，要么连接到膀胱后壁本身。
两项评估机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（RALRP）中后重建的试验发现，重建对于恢复控尿功能没有显著改善。
第三项试验使用膀胱后壁进行重建，结果显示恢复到一天只需使用一个尿垫的时间更早每天抵达使用仅需使用1个尿垫的恢复期时间提前缩短了（中位数18天 vs 30天，p=0.024）。
当结合前后重建时，其中前重建将耻骨前列腺韧带（PPL）缝合到膀胱颈前部，另一项RCT发现，与没有重建的标准吻合术相比，没有明显改善。恢复到一天只需使用一个尿垫的时间更早。
包括前悬吊在内的四项RCTs也显示了相互矛盾的结果。在腹膜外RALRP中，仅通过耻骨骨膜进行前悬吊并未显示出优势。然而，当与根治性前列腺切除术（RRP）中的后重建结合时，一项RCT显示在1个月（7.1% vs 26.5%，p=0.047）和3个月（15.4% vs 45.2%，p=0.016）时控尿功能有显著改善，但在6个月时没有显著差异（57.9% vs 65.4%，p=0.609）。
另一项前加后重建的RCT显示，使用高级膀胱尿道支持重建（ARVUS）技术，并严格定义“无尿垫”的控尿功能，与标准的Rocco后重建相比，在2周（43.8% vs 11.8%）、4周（62.5% vs 14.7%）、8周（68.8% vs 20.6%）、6个月（75% vs 44.1%）和12个月（86.7% vs 61.3%）时，控尿功能有统计学上的显著改善。
在RRP中，仅通过背静脉复合体和耻骨前列腺韧带结合进行前悬吊，不进行后重建，结果显示在1个月（20% vs 53%，p=0.029）、3个月（47% vs 73%，p=0.034）和6个月（83% vs 100%，p=0.02）时控尿功能有所改善，但在12个月时没有显著差异（97% vs 100%，p=0.313）。总的来说，这些结果表明重建可能更早地恢复控尿功能，但长期来看没有差异。
由于前后重建对根治性前列腺切除术后恢复控尿功能的影响存在相互矛盾的证据，因此无法提出任何建议。然而，没有研究表明重建会增加不良肿瘤结局或并发症。
关于欧洲泌尿外科协会（EAU）指南中关于根治性前列腺切除术后深静脉血栓预防的建议，请参阅《血栓预防指南》第3.1.6节。然而，这些建议应根据相应国家指南的建议（如有）进行调整。
扩大盆腔淋巴结清扫术（ePLND）增加了前列腺癌（PCa）治疗的并发症发生率。ePLND与局限性盆腔淋巴结清扫术（PLND）的总并发症发生率分别为19.8%和8.2%，其中淋巴囊肿（10.3%对比4.6%）是最常见的不良事件（AE）。
其他作者报告了较低的并发症发生率。Briganti等人还显示，与局限性PLND相比，扩大PLND后的并发症更多。20%的男性在ePLND后会遭受某种并发症。
血栓栓塞事件在总病例中的发生率低于1%，但与PLND相关的深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的相对危险度分别为7.8和6.3。
目前，图像影像引导放疗（IGRT）的强度调制调强放疗（IMRT）或容积调弧放疗容积旋转调强放疗（VMAT）被广泛认为是外照射放疗（EBRT）的标准治疗方法。
强度调制调强放疗和容积调弧容积旋转调强放疗采用动态多叶准直器，它可以自动且连续地适应每个光束所看到的靶区轮廓。
Viani等人的研究表明，与三维适形放疗（3D-CRT）相比，IMRT显著降低了泌尿生殖系统（GU）和胃肠道（GI）的急性和晚期2级及以上毒性，而在一项包含215名患者的随机对照试验（RCT）中，比较IMRT和3D-CRT的无生物学复发生化复发（BCR）率时，并未发现显著差异。
Yu等人的荟萃分析（包括23项研究，9556名患者）得出结论，与3D-CRT相比，IMRT显著降低了2-4级急性GI毒性、晚期GI毒性和晚期直肠出血的发生率，并实现了更好的无PSA复发生存率。强度调制EBRT和3D-CRT显示出相类似的急性直肠毒性、晚期GU毒性和总生存期（OS），而IMRT则略微增加了急性GU毒性的发生率。
Zapatero等人基于733名连续患者（295名IMRT和438名3D-CRT）的研究发现，与3D-CRT相比，尽管辐射剂量更高，但高剂量IMRT/IGRT的晚期尿路并发症发生率更低。总之，IMRT加IGRT仍然是治疗前列腺癌（PCa）的标准治疗方案（SOC）。
VMAT相较于IMRT的优势在于治疗时间更短，通常总共只需两到三分钟。这两种技术都允许实现更复杂的剂量分布，并提供凹面等剂量曲线，这对保护直肠特别有用。
IMRT和VMAT的放射治疗计划与传统的EBRT不同，它需要一个能够进行“逆向计划”的计算机系统以及适当的物理学专业知识。
治疗计划必须符合预先指定的对正常组织损伤风险器官的剂量限制，并且应该有一个正式的质量保证流程。需要定期执行正式的质量保证流程来确保治疗的安全性和有效性。
在使用IMRT/VMAT进行剂量递增时，器官运动在肿瘤控制和治疗毒性方面都成为一个关键问题。因此，技术将结合IMRT/VMAT和某种形式的IGRT（通常为金标记或锥形束CT），其中可以实时查看和校正器官运动，这些技术会将IMRT/VMAT与某种形式的IGRT（通常是金标记或锥形束CT）相结合，在这种情况下，可以实时查看并校正器官运动。尽管实现这一目标的最佳方式（每周应用次数）仍不清楚。
断层放疗是另一种用于提供IMRT的技术，它使用安装在旋转环形机架上的直线加速器，当患者通过环形中心时加速器旋转，类似于螺旋CT扫描。
MR引导下的自适应放疗仍在研究阶段。研究表明，基于MR的自适应放疗显著减少了对风险器官（OAR）的剂量，这可能会转化为临床获益。尽管急性GI（胃肠道）和GU（泌尿道）毒性的发生率看起来较低，这主要是基于接受立体定向放疗的患者的观察，但由于随访时间太短，尚无法得出确定性结论。每天长达45分钟的放疗时间、繁重的MR工作流程以及有限的照射野大小（使得大多数骨盆区域的照射野过大），使得该技术尚未成为常规应用。
一项前瞻性单中心随机对照试验（RCT），即MIRAGE试验（CT引导的体部立体定向放疗与MRI引导的体部立体定向放疗用于前列腺癌的研究）表明，MRI引导的SBRT（体部立体定向放疗）和从4毫米减少到2毫米的边缘缩减可以降低急性GU和GI毒性。其对长期毒性、生化控制及成本效益的影响尚不确定。
本节译制专家：刘晟骅 复旦大学附属华山医院
#前列腺癌规范化精准诊疗与全程管理系列学术活动
声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！
编辑：蔡宇婷
审核：王欣
终审：郭涛
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