论文拾贝 | 住院老年2型糖尿病患者潜在不适当用药情况及影响因素研究

近年来，老年2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者合并衰弱、肌少症、多重用药等老年综合征，以及发生不适当用药的现象越来越受到关注。多重用药及不适当用药显著增加老年T2DM患者发生低血糖、跌倒、骨折、肝肾功能损害等风险，延长住院时间，增加医疗费用，损害生活质量。近年的研究认为，应将多重用药及不适当用药作为老年T2DM患者的重要老年综合征之一进行筛查。Beers标准是一个用于避免老年人潜在不适当用药（potentially inappropriated medication，PIM）的实用工具，主要目的在于指导医务工作者为老年患者选择适当药物，确保老年人用药安全。本研究旨在了解住院老年T2DM患者中多重用药情况，并通过Beers标准，分析患者存在的潜在不适当用药情况及其影响因素，为老年T2DM患者规范化用药及综合管理提供依据。

该研究为单中心观察性研究。按入排标准连续入选2019年6月至2023年5月间年龄≥65岁、住院治疗的T2DM患者。依据Beers标准（2019 版），评价患者存在的多重用药及PIM情况。同时运用老年综合评估，评价患者功能状态及合并老年综合征的情况。采用多因素Logistic回归，分析T2DM患者合并PIM的影响因素。

研究最终纳入426例老年T2DM患者，其中男性190例（44.6%），年龄65-93岁，中位年龄74岁。所有入选患者中，合并多重用药者343例（80.5%）。依据 Beers 标准（2019 版），共232例（54.5%）患者存在452例次PIM。发生率最高的前5类PIM药物分别为利尿剂、苯二氮卓类药物、阿司匹林（作为心血管事件和结肠癌的一级预防）、质子泵抑制剂，以及长效磺酰脲类药物。其中与药物相关的PIM共172例次，与疾病或症状相关的PIM共44例次，老年人应慎用的PIM共206例次，老年人应该避免药物相互作用的PIM共22例次，根据肾功能应避免的PIM共8例次。与无PIM的老年T2DM患者相比，存在PIM的患者年龄更大，合并慢性病种类更多，年龄校正的Charlson共病指数更高，长期用药种类及多重用药的比例更高，手握力较低，不能完成全足距测试的比例更高，ADL及IADL分值较低，需要辅助行走的比例更高，血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平较低，肌酐、尿酸、超敏C反应蛋白水平较高，以上差异均有统计学意义（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析显示，合并慢性病种类（OR=1.177，95%CI 1.043-1.328，P=0.008）、长期服用药物种类（OR=1.124，95%CI 1.033-1.223，P=0.007），以及合并多重用药（OR=2.747，95%CI 1.340~5.629，P=0.006）是老年T2DM患者合并PIM的显著影响因素。

老年T2DM患者易合并糖尿病靶器官损害，同时可能合并多种慢性病及老年综合征，发生跌倒、慢性疼痛、抑郁、躯体和认知功能减退的风险均显著增加。本研究显示，80.5%的老年T2DM患者存在多重用药。一项随机效应荟萃分析显示，老年T2DM患者中多重用药的发生率为64%（95%CI 45~80%）。国内陈晓敏等对240例高龄老年T2DM患者的研究显示，住院期间平均用药种数为16.48±5.41种，出院后平均长期用药种数为8.21±2.46种，出院后多重用药率达89.2%。多重用药显著增加老年T2DM患者发生包括严重低血糖在内的药物不良反应、药物-药物间相互作用、药物-共病间相互作用的风险。且用药种类越多，患者对糖尿病治疗的依从性越差。

本研究显示，54.5%的T2DM老年患者存在PIM。国内一项针对186例合并糖尿病肾病住院老年T2DM患者的回顾性研究显示，根据Beers标准（2019 版），65.6%的患者存在PIM。其中，PIM发生率最高的药物是利尿剂（35.0%）、苯二氮卓类（10.7%）和外周α1受体阻滞剂（8.7%）。在本研究中，发生率最高的前5类PIM用药分别为利尿剂（103例次）、苯二氮卓类药物（73例次）、阿司匹林（53例次）、质子泵抑制剂（44例次），以及长效磺酰脲类药物（37例次）。利尿剂的不适当使用可能引起血电解质紊乱（如低钠血症和低钾血症）、有效血容量不足，以及肾前性肾损害。Beers 标准（2019 版）建议老年人应审慎使用。苯二氮卓类药物显著增加老年人认知功能损害、谵妄、跌倒、骨折，以及驾驶时发生交通事故的风险。对既往发生过跌倒或骨折的老年人，苯二氮卓类药物还可能导致共济失调、运动功能受损、晕厥，并增加再跌倒风险。Beers标准（2019 版）建议老年人应避免使用。老年人使用阿司匹林作为心血管事件和结肠癌的一级预防增加出血风险，且净获益证据不足。一项针对15480例糖尿病患者、中位随访时间7.4年的随机对照临床研究显示，阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病的一级预防虽能显著降低发生严重心血管事件风险，但大出血风险亦显著升高。阿司匹林的绝对获益很大程度上被其出血风险所抵消。对于老年T2DM患者，尤其是70岁以上患者，将阿司匹林用于心血管事件的一级预防应更加谨慎。长期使用质子泵抑制剂增加肠道菌群失调、继发难辨梭菌感染，以及骨量减少和骨折风险。除非存在必需长期使用的情况（如糜烂性食管炎、巴瑞特食管炎等），一般使用疗程不超过8周。

在本研究中，与糖尿病治疗药物相关的PIM包括长效磺酰脲类药物（37例次），以及仅使用短效或速效胰岛素、不同时使用基础或长效胰岛素（19例次）。长效磺酰脲类降糖药格列美脲和格列本脲引起严重低血糖风险较高，老年T2DM患者应避免服用。老年T2DM患者仅使用短效或速效胰岛素、不同时使用基础或长效胰岛素显著增加低血糖发生风险，且不能够有效控制血糖。Beers标准（2019 版）建议老年人应避免应用。在临床实践中，应综合考虑患者躯体及认知功能状态、共病情况、预期生存、社会支持等情况，尽可能选择依从性好、引起低血糖风险最小的血糖管理方案。

在本研究中，存在PIM的T2DM老年患者的躯体功能（手握力、不能完成全足距测试、需要辅助行走、ADL和IADL分值）显著差于无PIM的患者。提示对于通过老年综合评估发现躯体功能下降的患者，更应注意药物核查，避免多重用药及PIM进一步影响患者的躯体功能。本研究显示，合并慢性病种类、长期服用药物种类，以及合并多重用药是老年T2DM患者出现PIM的显著影响因素。舒冰等的研究显示，年龄、用药种类为住院老年心血管疾病患者PIM发生的影响因素。多病共存及多重用药老年患者是容易发生PIM的高风险人群。北京协和医院老年医学科在患者入院当日，会对患者进行包括用药核查在内的老年综合评估。临床药师每日参加病房查房并梳理患者用药，针对患者存在的多重用药、PIM等不合理用药现象，予以及时识别，并进行药物重整（medication reconciliation）。在患者诊疗过程中，临床药师也会就新处方药物、药物剂量/剂型、给药频次和方式等给予建议，以最大程度减少不合理用药对患者的影响。

基于本研究结果，老年T2DM患者合并PIM及多重用药情况突出，临床医师，尤其是非老年科医师对此认识尚不足。Beers标准为老年人合理选择药物提供了重要的依据。对于多病共存、躯体功能状态差、多重用药的老年患者，需要从药物、疾病、患者意愿、社会支持系统等多方面综合考虑，优化药物治疗方案，以期实现最大临床净获益。

第一作者  张宁

医学博士，北京协和医院老年医学科主治医师，主任助理。北京医师协会老年医学专科青年医师分会常务理事。具有扎实的内科学和老年医学基础，熟悉常见老年疾病及老年综合征（衰弱、营养不良、骨骼肌减少、谵妄、焦虑抑郁、多重用药）的诊治与管理。擅长老年患者多种慢性病共存（≥2种慢病）及老年患者疑难病的诊治。承担北京协和医院中央高水平医院临床科研专项子课题一项，参与撰写《姑息治疗与安宁疗护基本用药指南》，担任编写组秘书长。获2020年度北京协和医院优秀员工，2017年、2023年北京协和医院内科优秀病房主治医师。担任中国老年医学大会、中华医学会全国肠外肠内营养学学术会议、协和-霍普金斯老年医学论坛等国家级学术会议同声翻译及交替翻译。发表SCI及MEDLINE收录论文16篇，中文核心期刊论文三十余篇。在《健康报》、《中国医学论坛报》、《大众健康》、《健康时报》、《北京青年报》等报刊/杂志发表二十余篇老年医学科普文章。

通讯作者 康琳

北京协和医院老年医学科主任，医学博士、主任医师、硕士生研究生导师。中华医学会老年医学分会第十届青年委员会副主任委员、中华医学会老年医学分会老年营养不良与肌少症学组委员兼秘书、北京医师协会老年医学专科医师分会常务理事兼总干事、北京医师协会老年医学专科青年医师分会会长、北京医学会肠外肠内营养学分会第二届青年委员会副主任委员、北京医学奖励基金会老年医学专业委员会常务委员、中国微循环学会神经变性病专业委员会医养结合学组第一届委员会副主任委员、中国职业技术教育学会康养康育专业委员会副主任委员、北京高血压防治协会老年病专业委员会秘书长、北京健康文化促进会营养健康专业委员会秘书长、国家心血管病专家委员会健康生活方式医学专业委员会常务委员。参与多项科技部、北京市科委科研项目及协和医学院教学改革项目。发表SCI及国内核心期刊论文六十余篇。获国家级发明专利4项。

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