本期介绍北京协和医院消化内科刘新宇、唐颢、谭蓓医师2024年8月发表于Gastroenterology的病例报告：A Concerning Case of Severe Gastritis With Gastrointestinal Protein Loss
╱ 病例介绍 ╱
患者，男，39岁，因“间断腹胀、上腹痛2月”于2023年5月起在我院消化内科住院。患者2023年3月起出现间断腹胀、上腹痛，餐后明显，曾有餐后呕吐胃内容物，同时出现腹围进行性增大、双下肢对称性水肿，当地医院血清白蛋白（Alb）25g/L，间断输注人血清白蛋白和利尿治疗后下肢水肿、腹胀有好转，但停药后病情反复，近2月体重下降6kg。既往2021年患者因左侧上颌窦肉瘤样癌（IB期）行手术治疗，当时血清白蛋白正常。术后患者行6个月的联合辅助治疗，包括尼妥珠单抗、化疗和放疗，随后行24个月信迪利单抗和15个月安罗替尼维持治疗。近期因腹胀、上腹痛，患者自行停用信迪利单抗和安罗替尼。入院体格检查示双下肢对称性凹陷性水肿。实验室检查证实严重的低白蛋白血症Alb 26g/L，伴有IgG（2.88g/L）、IgM（0.32g/L）减少。肝脏合成功能正常，炎症指标C反应蛋白正常，尿蛋白阴性；幽门螺杆菌C13呼气试验以及血、便病原学筛查阴性。腹部CT显示胃壁变薄伴皱襞浅显（图A）。消化道失蛋白显像示蛋白质丢失阳性，但血流相无异常，腹腔在3小时后显现轻微的放射性摄取增加，由于漏出缓慢未能确定具体部位。胃镜检查示胃底和胃体弥漫性充血及水肿，胃窦黏膜变薄（图B-E），食道和十二指肠正常。胃多点活检病理检查示胃黏膜中度炎症（图F），而细菌培养和真菌涂片培养均为阴性。胶囊内镜和结肠镜检查显示小肠和结肠黏膜正常。
本例患者突出表现为弥漫性的胃黏膜改变。但患者体温、炎性指标正常，病原体筛查阴性，无明确感染证据。结合病史，患者曾使用较长时间免疫检查点抑制剂（ICI）信迪利单抗治疗，需考虑到ICI相关胃炎可能，因此进一步行免疫组化提示CD8+ T细胞仅轻度增多（图H），明显少于CD4+ T细胞数量（图G），与ICI相关胃炎的典型表现不相符，因为信迪利单抗作为抗PD-1抗体，应主要激活CD8+ T细胞浸润。而安罗替尼作为多靶点酪氨酸激酶抑制剂，影响血管生成。患者胃镜示黏膜毛细血管明显扩张，进一步行内皮标识物CD31（图I）、CD34（图J）免疫组化示毛细血管和淋巴管数量增加，符合与长期安罗替尼治疗相关的血管病变。同时患者停用安罗替尼1个月后，复查胃镜胃黏膜病变较前明显好转（图K-N），无需糖皮质激素治疗，进一步证实此诊断。
╱ 讨论 ╱
安罗替尼作为一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，主要靶向VEGFR2/3、FGFR1-4、PDGFRα/β、c-Kit和Ret，抑制肿瘤的血管生成和增殖信号。本例患者由安罗替尼引起的弥漫性胃黏膜病变和胃肠道蛋白质丢失，其特点之一是由于术后长生存，导致药物使用时间延长，暴露了安罗替尼的长期副作用。本例患者胃毛细血管扩张可能伴随内皮功能障碍，导致蛋白质渗出到胃肠道。同时药物相关新生血管异常需要较长时间，并且与剂量相关，这可能解释了此患者在治疗15个月后才出现症状。随着肿瘤靶向治疗和免疫治疗的广泛应用，胃肠道副作用发生率明显增加，免疫组化可有效区分免疫治疗或靶向治疗引起的不良事件，以帮助临床慎重决定患者肿瘤治疗的停药/继续治疗策略，保障肿瘤患者生存预后。
作者介绍
第一作者 刘新宇
北京协和医学院临床医学八年制2017级学生，主要研究方向为炎症性肠病、免疫相关不良事件和肠道菌群。
第一作者 唐颢
北京协和医院消化内科主治医师，加拿大卡尔加里大学联合培养博士，北京协和医学院临床医学博士后。主要研究方向：炎症性肠病、难辨梭菌感染相关肠炎、肠道黏膜屏障功能、肠道菌群与疾病相互作用。
通讯作者 谭蓓
北京协和医院消化内科副主任医师，硕士生导师，主任助理，中华医学会消化病学分会青年委员，中华医学会消化病学分会疑难重症协作组委员，北京医学会消化病学分会委员&肠病专业副召集人，中华医学会消化分会炎症性肠病学组青年科研俱乐部成员，《中华炎性肠病杂志》青年学术组成员兼特约审稿人。
作者 刘新宇 唐颢 谭蓓
编辑 惠敏 李蓉真
策划&审核 孙雪峰
执行主编 葛郁平
主编 李雪梅 康红
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