双打击、三打击淋巴瘤临床上该如何治疗？

文摘 2024-12-12 19:50 上海

淋巴瘤作为一类常见的恶性肿瘤，因其高度的异质性而具有多种不同的亚型和分类。本文将介绍淋巴瘤中的三种特殊类型——双打击淋巴瘤（Double-hit Lymphoma, DHL）、三打击淋巴瘤（Triple-hit Lymphoma, THL）的临床治疗方法。

根据2016年世界卫生组织（WHO）发布的《造血与淋巴组织肿瘤分类（第四版修订版）》中的专业定义，“双打击”淋巴瘤特指那些通过FISH技术或标准细胞遗传学检测，确认同时携带MYC和BCL2基因重排，或MYC和BCL6基因重排的HGBL（高级别B细胞淋巴瘤）病例。而当MYC、BCL2及BCL6这三种基因重排在同一病例中均被检出时，则将其归类为“三打击”淋巴瘤。

一

治疗

对于“双打击”和“三打击”淋巴瘤，目前国内外尚未建立标准的治疗方案，首先推荐参加临床试验。R-CHOP方案疗效差，高强度方案有可能提高疗效。在 2024 年更新的《中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤诊疗指南》中，推荐的治疗方案如下表。

表4、2024版CSCO中HGBL推荐治疗方案

淋巴瘤	状态	I级推荐	II级推荐	III级推荐
HGBL伴有MYC和BCL2重排伴或不伴BCL6重排	初治	入组临床试验	DA-EPOCH-R方案（2A类） Pola-R-CHP方案（2B类） R-CHOP方案（2A类）（对于IPI评分低危患者可考虑） R-miniCHOP方案（2A类）（对于老年/体弱患者可考虑） R-HyperCVAD/R-MA方案（2A类） R-CODOX-M/R-IVAC方案（2A类）	早期患者可局部放疗作为巩固治疗（2B类）自体造血干细胞支持下的大剂量化疗作为巩固治疗（2B类）
HGBL伴有MYC和BCL2重排伴或不伴BCL6重排	复发/难治	按照复发/难治DLBCL治疗
HGBL伴有MYC和BCL6重排	初治	入组临床试验	按照DLBCL治疗
HGBL伴有MYC和BCL6重排	复发/难治	按照复发/难治DLBCL治疗

上表中提到的方案具体如下所示：

DA-EPOCH-R方案：

利妥昔单抗375mg/m2，d0

依托泊苷50mg/（m2·d）， d1~4，96h连续输注

长春新碱0.4mg/（m2·d）， d1~4，96h连续输注

多柔比星10mg/（m2·d）， d1~4，96h连续输注

环磷酰胺750mg/m2，d5

泼尼松60mg/（m2·d）， d1~5

每21天重复。

Pola-R-CHP方案：

维泊妥珠单抗1.8mg/kg，d1

利妥昔单抗375mg/m2，d1

环磷酰胺750mg/m2，d1

多柔比星50mg/m2，d1

泼尼松100mg/d，d1~5

R-CHOP方案：

利妥昔单抗375mg/m2，d0

环磷酰胺750mg/m2，d1

多柔比星40~50mg/m2，d1

长春新碱1.4mg/m2，d1（最大剂量2mg）

泼尼松100mg，d1~5

每21天重复。

R-miniCHOP方案：

利妥昔单抗375mg/m2，d0

环磷酰胺400mg/m2，d1

长春新碱1mg，d1

多柔比星25mg/m2，d1

泼尼松40 mg/m2，d1~5

每21天重复。

R-HyperCVAD/R-MA方案：

【A方案】第1、3、5、7疗程

利妥昔单抗375mg/m2，d1

环磷酰胺300mg/m2，q12h，iv持续2h以上，d2-4

美司钠 600mg/m2/d，CTX用药前1h至最后1次CTX后12h

长春新碱1.4mg/m2（最大剂量2mg），d5，d12

多柔比星16.6mg/m2/d，连续输注72h，d5-7

地塞米松40mg/d，d2-5，d12-15

【B方案】第2、4、6、8疗程

利妥昔单抗375mg/m2，d1

甲氨蝶呤 1g/m2，d2

阿糖胞苷 3g/m2，q12h，d3-4

R-CODOX-M/R-IVAC方案：

【A方案】

利妥昔单抗375mg/m2，d0

环磷酰胺800mg/m2，d1

200mg/m2，d2-5

长春新碱1.5mg/m2（最大2mg），d1、8

多柔比星40mg/m2，d1

泼尼松60mg/m2/d，d1-7

甲氨蝶呤 1200mg/m2，d10，1小时内

240mg/m2/h，d10，第2-24小时

【B方案】

利妥昔单抗375mg/m2，d0

异环磷酰胺 1500mg/m2，d1-5（需美司钠解救）

依托泊苷 60mg/m2，d1-5

阿糖胞苷 2000mg/m2，q12h，d1、2（共4次）

二

预后

目前对HGBL常用的评分系统是国际预后指数（IPI）。对于治疗方案中含利妥昔单抗的患者，可以采用修正的 IPI 预后指数。对于年龄小于60岁的患者，可以采用年龄调整的 IPI 预后指数。

表5、国际预后指数（IPI）

项目	0分	1分
年龄	≤60岁	＞60岁
分期	I~II期	III~IV期
ECOG评分	0~1分	≥2分
结外病变	0~1个	≥2个
LDH	正常	高于正常

双打击与三打击淋巴瘤展现出较为不利的预后特征。在一项具备较长随访期限的回顾性研究中，采用R-CHOP方案进行治疗的患者，其PFS与OS分别仅为18%及27%，凸显了该疾病治疗的挑战性。另一项综合多个研究的meta分析，则对比了R-CHOP、R-HyperCVAD或R-CODOX-M/IVAC与DA-EPOCH-R这四种一线治疗方案的临床效果。结果显示，接受R-CHOP、R-HyperCVAD或R-CODOX-M/IVAC治疗的患者中位PFS分别为12个月、19个月。而接受DA-EPOCH-R方案的患者则达到了22个月的中位PFS，显著地延长了淋巴瘤患者的无进展生存期，体现了其在改善预后方面的潜在优势。

三

总结

1、双打击淋巴瘤定义为伴有MYC和BCL2重排，三打击淋巴瘤定义为同时伴有MYC、BCL2和BCL6重排，双表达淋巴瘤则定义为MYC和BCL2高表达。

2、双打击和三打击淋巴瘤标准的治疗方案，首先推荐参加临床试验。

3、双打击和三打击淋巴瘤具有高度的侵袭性和较差的预后。

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