张宁，刘文晶，康琳，陈伟，刘晓红，朱鸣雷，孙晓红，曲璇
本期介绍北京协和医院老年医学科张宁等2024年8月发表于《中国临床保健杂志》的文章：基于GLIM标准评估的住院老年2型糖尿病患者合并营养不良的患病情况及影响因素：横断面研究。
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研究背景
2019年国际糖尿病联盟数据显示，中国≥65岁的老年糖尿病患者数量约为3550万，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4，并且呈现上升趋势。在临床实践中，营养不良是涉及多方面的一种营养缺乏状态。中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）建议对老年糖尿病患者的营养状态进行评估。2018年9月，全球（营养）领导人发起的营养不良评定（诊断）标准共识（GLIM）正式在线发布，旨在统一目前成人住院患者营养不良的评定标准。目前国内尚无根据GLIM标准评估老年2型糖尿病（T2DM）患者营养问题的文献报道。本研究基于GLIM标准评估住院老年T2DM患者中营养不良的患病情况，并分析相关影响因素，为老年T2DM患者营养评估和进一步干预提供依据。
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研究方法
本研究连续入选2021年1月至2024年3月在北京协和医院老年医学科住院治疗，年龄≥65岁的2型糖尿病患者。2型糖尿病的诊断采用世界卫生组织（World Health Organization,WHO）1999年制定的诊断标准。排除标准：（1）合并脑卒中、失语、谵妄，以及因各种原因导致严重认知功能障碍、无法交流者；（2）现症肿瘤患者；（3）病情不稳定，不同意参与临床研究，以及临床资料不完整者。
营养筛查与评估采用GLIM标准。该标准推荐两步法，包括营养风险筛查和营养诊断。初筛采用NRS 2002进行营养风险筛查，NRS 2002评分≥3的患者视为存在营养风险。随后进行营养不良的诊断，GLIM标准涉及3个表现型标准和2个病因型标准。表现型标准：①非意愿性体重下降，即6个月内体重下降>5％，或6个月以上体重下降>10％；②BMI降低，＜18.5kg/㎡（<70岁），或＜20kg/㎡（>70岁）(亚洲标准）；③肌肉质量减少，使用Inbody720型身体成分测试仪测量肌肉质量，包括四肢骨骼肌量和全身骨骼肌量，并计算四肢骨骼肌指数（ASMI)，ASMI=四肢骨骼肌量（kg）/身高2（㎡）；男性ASMI<7.0kg/㎡，女性<5.7kg/㎡时提示肌肉质量减少。病因型标准：①食物摄入/吸收减少，能量摄入低于平时的50％>1周，或任意比例降低>2周，或存在营养吸收障碍的消化道症状；②疾病负担/炎症，存在严重的炎症，或存在急性和慢性反复发作的炎症。满足至少1个表现型标准和1个病因学标准的患者被诊断为营养不良。
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研究结果
1. 研究对象一般情况
研究入选临床资料、营养筛查和评估资料，以及老年评估资料完整、年龄≥65岁的T2DM患者共420例，其中男性187例（44.5%）、女性233例（55.5%)；年龄65-91岁，中位年龄76岁。根据GLIM标准，诊断为营养不良的患者共153例（35.9%）。老年T2DM患者长期服用药物种类的中位数为7种，年龄校正的Charlson共病指数中位数为5。54.9%的患者合并糖尿病靶器官病变，33.6%的患者接受胰岛素治疗，27.5%的患者1年内有跌倒史，18.8%的患者需要辅助行走。见表1。
表1. 426例老年2型糖尿病患者的一般临床资料、营养指标、其他老年评估结果及血清学结果比较
2. 合并营养不良老年T2DM患者的临床特征
与无营养不良的老年T2DM患者相比，合并营养不良患者存在以下特点：1）住院时间更长（χ2= -2.208，P=0.027）；2）NRS 2002评分、BMI、白蛋白及前白蛋白水平更低（χ2或T= -18.008、-7.687、-4.155、-2.729，P均<0.01）；3）手握力、步速、ADL及IADL评分明显低于无营养不良的患者（χ2或T= -4.870、 -3.419、-5.222、-5.177，P均<0.01）；4）需要辅助行走、过去一年内有跌倒史的比例更高（χ2或T=10.063、16.548，P均<0.01）；5）空腹血糖及甘油三酯水平较低（χ2或T= -3.284、-3.076，P均<0.01），超敏C反应蛋白水平显著高于无营养不良的患者（χ2= -1.978 , P<0.05）。见表1。
3. 老年T2DM患者合并营养不良的多因素Logistic 回归分析
将合并营养不良的老年T2DM患者与无营养不良老年T2DM患者的一般资料进行单因素回归分析，结果提示影响老年T2DM患者合并营养不良的相关因素包括住院时间、NRS 2002评分、BMI、白蛋白、前白蛋白水平、手握力、步速、ADL评分、IADL评分、需要辅助行走、过去一年内有跌倒史、空腹血糖、甘油三酯水平，以及超敏C反应蛋白水平（P 均 <0.05）。纳入上述因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示：握力（OR=0.945，95%CI：0.914-0.977， P= 0.001)、步速（OR=2.888，95%CI：1.110-7.518， P= 0.030)，工具性日常生活活动能力（instrumental activity of daily living, IADL）（OR=0.757，95%CI：0.655-0.875， P<0.001)，以及1年内跌倒史（OR=1.849，95%CI：1.135-3.012， P=0.014)是老年T2DM患者合并营养不良的相关因素。见表2。
表2. 老年2型糖尿病患者合并营养风险的多因素logistic回归分析
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讨论
沙特阿拉伯King Khalid大学附属医院入选101例门诊及住院的2型糖尿病患者（年龄26-65岁），采用GLIM标准评估患者营养状态，其中15.8%的患者符合营养不良。日本的一项横断面研究入选510例门诊就诊的老年糖尿病患者（中位年龄75岁），根据GLIM标准评估营养状况，其中21.5%的患者符合营养不良。 西班牙VIDA-生存队列研究（VIDA-survival cohort）入选159例65岁以上T2DM患者，采用GLIM标准评估，35.8%的患者存在中度营养不良，16.3%的患者存在重度营养不良；对患者进行长达8年的随访，COX回归分析显示，合并重度营养不良是老年T2DM患者随访期间死亡的独立危险因素（HR=2.09，95%CI 1.29~3.38）。本研究显示，根据GLIM标准，老年T2DM患者合并营养问题的患病率高（35.9%），但临床医师，尤其是非老年医学专科医师对此认识不足。本研究显示，合并肌少症的老年T2DM患者肌肉力量及躯体功能更差，且合并过去1年内跌倒史的比例更高。老年糖尿病患者营养不良与肌少症（sarcopenia）常常共存，营养不良加速肌少症的发生和进展。Ida S等研究显示，11.8%的老年糖尿病患者同时合并肌少症与营养不良。提示在临床工作中，对于老年T2DM患者在管理血糖及糖尿病并发症同时，还应通过老年综合评估识，对患者进行营养筛查和评估，并积极干预和纠正患者存在的营养问题。
本研究显示，握力和步速减低、低IADL，以及过去1年内有跌倒史是老年T2DM患者合并营养不良的相关因素，提示对于肌肉力量下降和躯体功能减退的老年T2DM患者，尤其应重视营养筛查。对于经营养评估发现存在营养不良的老年T2DM患者，应积极启动营养干预。2024版中国老年糖尿病诊疗指南建议基于患者固有的饮食习惯，结合其改变饮食结构的意愿强烈程度、健康食物的获取能力等做适当调整，制定考虑代谢控制目标、总热量、营养质量等因素的个体化营养治疗方案。营养治疗方案应与患者的整体生活方式相协调，包括其运动情况以及用药情况等。老年糖尿病患者肌肉含量较低，足够的能量摄入可避免肌肉蛋白分解，应适度增加蛋白质摄入，以富含亮氨酸等支链氨基酸的优质蛋白质摄入为主（如乳清蛋白）。健康的老年人需每日摄入蛋白质1.0-1.3 g/kg，合并急慢性疾病的老年患者需每日摄入蛋白质1.2-1.5 g/kg，而合并肌少症或严重营养不良的老年人每日至少摄入蛋白质1.5 g/kg。除动物蛋白外，也可选择优质植物蛋白。本研究显示，合并营养不良的老年T2DM患者肌肉力量及躯体功能亦显著下降，故而在营养干预的同时应启动康复和运动干预，以协同改善患者的营养状况、躯体功能和生活质量。
基于本研究结果，根据GLIM标准诊断的营养不良在老年T2DM患者中的患病率高，不容忽视。建议对住院老年T2DM患者进行常规营养筛查和评估。对于合并营养不良的老年T2DM患者，在进行糖尿病治疗的同时，也应为患者制定个体化的营养和运动处方，在优化血糖管理的同时，改善患者营养状况、肌肉力量和躯体功能，从而改善患者的整体生活质量和预后。
★ 作者介绍 ★
第一作者 张宁
医学博士，北京协和医院老年医学科主治医师，主任助理。北京医师协会老年医学专科青年医师分会常务理事。具有扎实的内科学和老年医学基础，熟悉常见老年疾病及老年综合征（衰弱、营养不良、骨骼肌减少、谵妄、焦虑抑郁、多重用药）的诊治与管理。擅长老年患者多种慢性病共存（≥2种慢病）及老年患者疑难病的诊治。承担北京协和医院中央高水平医院临床科研专项子课题一项，参与撰写《姑息治疗与安宁疗护基本用药指南》，担任编写组秘书长。获2020年度北京协和医院优秀员工，2017年、2023年北京协和医院内科优秀病房主治医师。担任中国老年医学大会、中华医学会全国肠外肠内营养学学术会议、协和-霍普金斯老年医学论坛等国家级学术会议同声翻译及交替翻译。发表SCI及MEDLINE收录论文16篇，中文核心期刊论文三十余篇。在《健康报》、《中国医学论坛报》、《大众健康》、《健康时报》、《北京青年报》等报刊/杂志发表二十余篇老年医学科普文章。
通讯作者 康琳
北京协和医院老年医学科主任，医学博士、主任医师、硕士生研究生导师。中华医学会老年医学分会第十届青年委员会副主任委员、中华医学会老年医学分会老年营养不良与肌少症学组委员兼秘书、北京医师协会老年医学专科医师分会常务理事兼总干事、北京医师协会老年医学专科青年医师分会会长、北京医学会肠外肠内营养学分会第二届青年委员会副主任委员、北京医学奖励基金会老年医学专业委员会常务委员、中国微循环学会神经变性病专业委员会医养结合学组第一届委员会副主任委员、中国职业技术教育学会康养康育专业委员会副主任委员、北京高血压防治协会老年病专业委员会秘书长、北京健康文化促进会营养健康专业委员会秘书长、国家心血管病专家委员会健康生活方式医学专业委员会常务委员。参与多项科技部、北京市科委科研项目及协和医学院教学改革项目。发表SCI及国内核心期刊论文六十余篇。获国家级发明专利4项。
作者 张宁
编辑 惠敏 李蓉真
策划&审核 孙雪峰
执行主编 刘慧婷
主编 李雪梅 康红
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