病例拾萃 | 被误诊为Coombs阴性AIHA的Vit B12假性正常的巨幼细胞性贫血1例

本期介绍北京协和医院全科医学科朱炳臣，血液内科王为、陈苗、张炎、蒋显勇医师2024年11月发表在《中华血液学杂志》的临床病例讨论：被误诊为Coombs阴性AIHA的Vit B₁₂假性正常的巨幼细胞性贫血1例。

患者男，36岁，因头晕、面色苍白1个月余，于2024年4月26日入北京协和医院。患者2024年3月17日新型冠状病毒感染后逐渐出现头晕，进行性加重，伴尿色加深、面色苍白、全身乏力，3月27于外院查血常规：RBC 1.90×10¹²/L，HGB 76 g/L，WBC 3.31×10⁹/L，PLT 144×10⁹/L，平均红细胞体积（MCV）110 fl；总胆红素/直接胆红素（TBil/DBil）38.9/9.2 μmol/L、LDH 3088 U/L；血Vit B₁₂、叶酸正常；直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）阴性；补体C3 64.2 mg/dl，免疫球蛋白、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、类风湿抗体谱、类风湿因子均阴性；红细胞渗透性EOF（-）；骨穿：增生极度活跃，粒红比0.77:1，红系增生显著，原始阶段巨幼红细胞可见，早期阶段巨幼红细胞易见，中、晚期阶段巨幼红细胞多见，可见分裂相、花斑样晚期阶段巨幼红细胞、点彩晚期阶段巨幼红细胞、豪焦（Howell-Jolly）小体，成熟红细胞大小不等，部分胞体大，可见异型红细胞碎片（红系病态造血占48%），血小板减少（图1）；检查诊断：骨髓增生异常综合征（MDS）不除外；进一步完善骨髓免疫分型未见异常表型、血液病相关基因突变及融合基因、MDS-FISH、骨髓细胞组化染色、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）克隆均未见明显异常；腹部、盆腔CT：脾大，幽门区可见类圆形囊性低密度灶，长径约18 mm。2024年4月10日外院查HGB 55 g/L，考虑Coombs阴性的自身免疫性溶血性贫血可能性大，予口服泼尼松50 mg每日1次，患者自觉症状未见明显好转，复查HGB 59 g/L。患者起病以来，活动耐量较前下降，间断出现茶色尿，近期出现双手、双脚麻木，感觉对称，步态平稳，无脚踩棉花感，食欲下降，睡眠可，近2年反复出现口腔溃疡，否认外阴溃疡。既往史：慢性支气管炎、过敏性鼻炎6年余，春冬季节易发作；白癜风5年余；个人史、家族史无特殊。入室查体：生命体征平稳，全身皮肤黏膜可见散在白色斑片，贫血貌，舌体光滑、苍白，呈“牛肉样舌”（图2），脾大，约肋下2 cm；双下肢未见水肿。

2024-04-26就诊我院查血常规：RBC 1.28×10¹²/L，HGB 52 g/L，MCV 113.3 fl，PLT 120×10⁹/L，WBC 7.91×10⁹/L；TBil 38.6 μmol/L，DBil 13.8 μmol/L、血Vit B₁₂ 205 pg/ml，叶酸11.8 ng/ml；网织红细胞绝对值（RET）73×10⁹/L；内因子抗体（IFAb）126.98 Au/ml；同型半胱氨酸（HCY）59.6 μmol/L；抗胃壁细胞抗体（a-PCA）阳性，滴度1:160；外周血涂片：红细胞大小不等，可见大红细胞，中性分叶核粒细胞可见多分叶现象；脾脏彩超：脾厚径3.5 cm，长径17.5 cm，肋下1.9 cm。

患者存在经典“牛肉样舌”表现，MCV明显增高，血涂片中性粒细胞多分叶，骨髓形态可见红系巨幼变，内因子抗体阳性，虽然Vit B₁₂正常，但仍诊断考虑巨幼细胞性贫血，其Vit B₁₂正常考虑为检测假性正常（详细机制见讨论部分）。2024年4月27日起予Vit B₁₂肌注，具体为Vit B₁₂ 500 μg 每日1次×1周→Vit B₁₂ 500 μg 每周1次×1月→Vit B₁₂ 500 μg 每月1次维持。2024年5月28日复查：RBC 4.16×10¹²/L，HGB 126 g/L，MCV 92.3 fl，PLT 219×10⁹/L，WBC 4.2×10⁹/L，TBil 11.5 μmol/L，DBil 4.3 μmol/L。患者贫血貌消失，双手双脚麻木较前好转，未再有头晕症状。HGB恢复正常后完善胃镜：慢性萎缩性胃炎（胃底体为著），自身免疫性胃炎可能；病理结果：（胃体）中度慢性炎伴重度肠化；（胃底）重度慢性炎伴中度肠化。2024年6月11日电话随访患者，患者未再有头晕、双手双足麻木。

巨幼红细胞贫血是由于叶酸和（或）Vit B₁₂缺乏导致细胞DNA合成障碍和分裂延缓，导致骨髓幼红细胞和粒细胞无效造血与巨变，血象为两系或三系减少的一类大细胞性贫血。临床主要表现为头晕、乏力等贫血相关症状，病程中可存在消化系统及神经系统表现，如“牛肉样舌”、肢体麻木、深感觉障碍、共济失调、步态不稳等，同时由于未成熟的红细胞在骨髓内破坏易形成原位溶血，通常临床上也可表现为黄疸，间接胆红素、乳酸脱氢酶升高，故易和其他溶血性疾病混淆。

本例患者溶血表现突出可能是初始误诊的主要原因，患者实验室检查发现胆红素升高，以间胆升高为主、LDH升高，外周血涂片可见异形红细胞，伴有其他两系减低，存在红细胞破坏证据；同时RET升高、外周血涂片可见多嗜性红细胞及大红细胞、骨穿提示增生极度活跃，红系增生显著伴巨变，有骨髓代偿增生证据，溶血明确。外院完善包括PNH、AIHA等常见溶血性贫血病因筛查均无阳性发现。因骨髓细胞涂片提示存在病态造血，因此还考虑到MDS的可能，但进一步完善MDS相关的免疫分型、FISH、融合基因等未见异常。因此外院考虑Coombs阴性自身免疫性溶血性贫血，但给予足量激素却未见疗效，AIHA诊断存疑。

回顾本例患者的临床表现和实验室检查，患者有周围神经症状，查体可见“牛肉舌”，MCV明显增高，血涂片中性粒细胞多分叶，骨髓形态可见红系巨幼变等，以上证据均指向巨幼性红细胞贫血。但既往多次查血Vit B₁₂正常，入院后复测仍正常，因此考虑是否存在检测“假性正常化”的可能。

Vit B₁₂水平的测定是诊断Vit B₁₂缺乏的黄金标准，但该患者外周血检查发现Vit B₁₂正常，这可能和当前临床检验手段相关，总血清Vit B₁₂的测定是基于竞争性结合发光分析，该方法使用与结合蛋白解离后的内因子 (IF) 结合，并根据剩余的未结合 IF 量读数。若患者血清中存在过多的IF抗体，就会和试剂中的IF结合，低Vit B₁₂水平可测量为假正常或假高，尤其是在恶性贫血中。而本例患者存在高滴度内因子抗体阳性，考虑是因为过多的IF抗体导致Vit B₁₂测量结果假性正常。

当怀疑Vit B₁₂缺乏时，正常或高Vit B₁₂测量无法排除Vit B₁₂缺乏。在这种情况下，甲基丙二酸、总同型半胱氨酸的测定有助于诊断Vit B₁₂缺乏，甲基丙二酸和总同型半胱氨酸的水平在超过98%的临床Vit B₁₂缺乏患者中显著升高。人体同型半胱氨酸的代谢依靠甲硫氨酸循环（图3）。在甲硫氨酸循环中，N5-CH3-FH4是一碳单位甲基的载体，叶酸是合成FH4所必须的，保证同型半胱氨酸甲基化生成甲硫氨酸。另外，该反应由N5甲基四氢叶酸转甲基酶催化，其辅酶为Vit B₁₂，若叶酸或Vit B₁₂缺乏，N5-CH3-FH4上的甲基不能转移给同型半胱氨酸合成甲硫氨酸，从而使同型半胱氨酸水平升高。

于是我们检查发现患者HCY的确明显升高，进一步证实了前述猜想，间接提示患者存在Vit B₁₂缺乏。本患者巨幼红细胞贫血诊断明确，而Vit B₁₂检测受到干扰造成了假性正常化。

综上，本例患者强调了识别Vit B₁₂假正常化的巨幼红细胞贫血的重要性，单纯依靠外周血Vit B₁₂水平可能会延误诊治。高滴度内因子抗体会对Vit B₁₂测定产生影响，因此对怀疑Vit B₁₂缺乏的患者，应详细询问患者病史及查体，如关注患者是否存在神经系统、消化系统症状，并根据患者本身情况完善相关检查，如内因子抗体、抗胃壁细胞抗体、血同型半胱氨酸测定等，以防漏诊。对于此类患者，诊断性Vit B₁₂补充治疗具有重要意义。

第一作者 朱炳臣

北京协和医院全科医学科硕士研究生

通讯作者 王为

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会中国边缘区淋巴瘤工作组委员，中国人体健康科技促进会细胞免疫治疗专业委员会委员，中国抗癌协会淋巴瘤整合康复专业委员会委员，北京肿瘤病理精准诊断研究会淋巴瘤造血分会常委。毕业于北京协和医院学院临床医学专业（八年制），先后担任内科住院医师，内科总住院医师，血液内科主治医师，曾先后前往美国加州大学旧金山分校（UCSF）和芝加哥大学医学院进行访问学习，曾多次获得北京协和医院优秀教师，从事淋巴瘤相关研究，在国内外杂志发表多篇文章。

作者  朱炳臣 王为

编辑  惠敏 李蓉真

策划&审核  刘晓清

执行主编  刘慧婷

主编  李雪梅 康红

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