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妊娠期非产科急腹症是妊娠期发生的由非产科因素引起的以急性腹痛为主要症状的综合征，包括急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性肠梗阻、泌尿系结石、卵巢囊肿蒂扭转等，病情严重时可对母儿健康造成极大危害。妊娠期急腹症往往由于妊娠导致症状与体征不典型，与非孕期相比诊断相对困难，妊娠早期的恶心、呕吐、食欲缺乏等症状掩盖了急腹症的消化道症状，妊娠中晚期又因子宫增大、盆腔脏器移位，使体征变化不同于非孕期。急腹症的诊断主要依靠临床表现及影像学检查，超声及磁共振成像（MRI）在妊娠中晚期的使用被认为是安全的。《CT辐射剂量诊断参考水平专家共识》建议，当超声不能提供确切的诊断依据，而又没有条件进行MRI检查时，可以考虑选择CT，但应尽可能缩短暴露时间，孕早期仍建议使用铅布遮挡盆腔。急性阑尾炎是妊娠期最常见的急腹症原因之一，高发于妊娠中期，发病率为1/2000~1/1000。当妊娠期间发生阑尾炎，特别是穿孔时，将严重影响孕产妇和胎儿的安全，甚至会导致死亡。妊娠期诊断阑尾炎比较困难，其原因为（1）妊娠本身会导致食欲不振、恶心及呕吐，与阑尾炎临床表现不易区分。（2）随着孕周增大，阑尾移至侧腹部，右下腹疼痛及压痛不典型。（3）妊娠期女性存在一定程度的白细胞升高。（4）妊娠期尤其是妊娠晚期，增大的子宫极易掩盖阑尾炎典型症状。典型症状包括腹痛、恶心、呕吐、发热和厌食。持续性腹痛是最常见的临床表现，疼痛部位随着妊娠期阑尾位置的变化而向上移动，但仍可能以右下腹疼痛最为常见。患者体温可因阑尾穿孔、坏死或合并腹膜炎而升高。表现为右下腹压痛，妊娠早期右下腹麦氏点或稍高处有明显压痛，妊娠晚期子宫明显增大可使阑尾在盆腔移位，故压痛点常偏高；70%患者有肌紧张和反跳痛，但不如非孕期明显。妊娠期可出现生理性白细胞升高，白细胞计数不能预测阑尾炎，当白细胞升高时，中性粒细胞比值<70%对妊娠期急性阑尾炎阴性预测值为100%。妊娠期由于阑尾位置变化，症状及体征不典型，可以通过腹部超声进行辅助诊断。根据典型病史可以考虑急性阑尾炎的诊断。妊娠期首选超声影像学检查，灵敏度66%~100%，特异度95%。如果超声不能确诊阑尾炎，可选用MRI进一步检查，MRI对诊断阑尾炎的灵敏度和特异度均可达到90%以上。当临床高度怀疑阑尾炎而影像学检查无支持依据时，腹腔镜检查可提高诊断准确性，一般建议在妊娠期的前6个月进行。目前妊娠晚期应用腹腔镜的安全性尚存在争议，有研究认为，其在妊娠任何时期都是一种恰当的诊断和治疗方式，不增加妊娠晚期的母婴风险。但这个问题还需要更多的临床实践证明。妊娠期急性阑尾炎需与妇产科相关疾病鉴别，如胎盘早剥、卵巢囊肿蒂扭转和子宫肌瘤变性等；此外还需与其他非产科急腹症相鉴别，如右侧肾盂肾炎、右侧输尿管结石、胆囊炎、肠梗阻、胰腺炎、急性胃肠炎等。妊娠期急性阑尾炎一般不主张保守治疗，尽管有研究得出保守治疗并未增加孕产妇发生严重并发症风险的结论，但保守治疗过程中阑尾炎可能会反复发作，严重情况下可造成不良的母婴结局。因此，一旦临床高度怀疑阑尾炎，应在积极抗感染的同时尽快行手术治疗。传统阑尾切除术和腹腔镜阑尾切除术都可应用于妊娠期阑尾炎。腹腔镜阑尾切除术于1980年首次进行，妊娠的早、中期可行腹腔镜手术，与开腹阑尾切除术相比，有腹壁创伤小、疼痛程度轻、麻醉使用少和恢复时间快的优点，然而增大的子宫增加了套管针穿刺的风险。限制二氧化碳气腹压<12 mmHg、减少手术时间可以降低母体高碳酸血症和胎儿酸中毒的风险。伴发腹膜炎时往往会诱发子宫收缩，必要时可使用宫缩抑制剂。①孕妇应采取左侧卧位，以减少对下腔静脉和主动脉的压迫。②围手术期应监测胎心，手术操作应尽量轻柔，避免过度刺激子宫，术中尽量避免孕妇缺氧与低血压，维持胎盘的血流供应。③除非有产科指征，手术原则上仅处理阑尾病灶，不同时行剖宫产；孕晚期如已发展成腹膜炎或腹腔脓肿时，可以同时行剖宫产，但可能增加产妇病死率。④不应预防性使用宫缩抑制剂，但当有早产迹象时应考虑使用；慎用β受体兴奋剂，如利托君或沙丁胺醇等，因感染状态下使用该药可导致肺水肿。妊娠期急性胆囊炎是发病率仅次于阑尾炎的常见妊娠期外科并发症，发生率为1/10000~6/10000。妊娠会增加胆汁淤积和结石形成，胆石症是急性胆囊炎最常见的危险因素，90%~95%的胆囊炎合并胆石症。妊娠期诊断胆囊炎较非孕期困难，妊娠期急性胆囊炎可并发胆囊周围脓肿、穿孔、胆管炎、急性胰腺炎等并发症，严重时可引起感染性休克，若症状持续可引起胎儿窘迫，诱发宫缩导致流产或早产。右上腹痛、发热、黄疸。①腹痛多为突然发作的右上腹、上腹正中或剑突下剧烈绞痛，可伴恶心、呕吐，诱发因素为饱餐或进食油腻食物，腹痛阵发性加剧，可放射至右肩胛部及背部。②患者体温一般在37.5~38.5℃左右，如体温>39℃，需高度警惕进展为急性化脓性胆囊炎或急性胆管炎的可能。③25%的患者出现皮肤、巩膜黄染。腹部查体可见右上腹包块，稍膨隆；右上腹部触诊有压痛、反跳痛，深呼吸或咳嗽时，右肋下缘可触及肿大的胆囊（Murphy征阳性）；急性胆囊炎并发胆囊穿孔或腹膜炎时，可出现全腹肌紧张和反跳痛。实验室检查不具有特异性，只能为诊断提供参考。白细胞计数升高，分类见中性粒细胞数量增多；伴全身炎症时C反应蛋白升高；发生胆囊坏疽、穿孔时，白细胞总数显著升高；伴肝功能损害时，血清谷丙转氨酶和天门冬氨酸氨基转移酶水平轻度升高；胆总管梗阻时，由于胆汁淤积、胆红素排泄受阻，血清胆红素明显升高。- 病史和体征：根据典型病史即可初步诊断，Murphy征阳性对于诊断急性胆囊炎的特异度约96%。
- 超声检查：超声是诊断妊娠期胆囊炎首选的影像学检查方式，具有费用低、时间短、无电离辐射等优势。超声检查发现胆囊结石的灵敏度接近100%，诊断急性胆囊炎的灵敏度和特异度为95%，也可同时观察胎儿发育、胎盘及羊水情况，但超声可能受肠道内气体的干扰。
- CT扫描：CT扫描能否检出结石取决于胆结石的成分和CT扫描层的厚度，有至少20%的胆结石具有与胆汁相似的衰减系数，CT无法检测出。
- 磁共振成像检查：MRI检查在妊娠期间是安全可行的，对于非复杂性急性胆囊炎，MRI可表现为①胆结石（通常嵌在胆囊颈或胆囊管中）；②胆囊壁增厚（>3 mm）；③胆囊壁水肿；④胆囊扩张（直径>40 mm）；⑤胆囊周围积液；⑥肝脏周围积液。发现1项或多项提示急性胆囊炎，灵敏度为88%，特异度为89%。MRI也可用于评估急性胆囊炎的潜在并发症，如坏疽、穿孔等。
- 胆管造影：对有症状的胆总管结石进行内镜逆行胰胆管造影，而非胆总管探查。
首先应排除妊娠相关疾病，其次急性胆囊炎需与急性胃炎、消化道溃疡、食管裂孔疝、急性胰腺炎、急性阑尾炎和心肌梗死等疾病相鉴别。妊娠期由于子宫增大、横膈上移等生理性解剖变化，腹腔内器官移位，Murphy征阳性体征不明显，可能会影响急性胆囊炎的诊断，实验室检查亦非确诊性检查，而且妊娠的生理性变化可能对检验结果造成干扰，因此需综合考量。
临床处理应根据病情进行分级，并按照患者的意愿制定合理的治疗方案。
妊娠早期和晚期多采用保守治疗，主要措施为限制饮食、缓解症状，控制感染和预防母儿并发症，大部分患者经保守治疗后症状缓解。①发作期予胃肠减压、禁食，缓解期予高蛋白、低脂饮食。②予解痉、镇痛缓解症状，必要时给予哌替啶减轻疼痛。③由于胆囊管阻塞和胆汁淤积，高达20%的患者可发生继发性感染（常见大肠杆菌、克雷伯杆菌和粪链球菌），应给予高效广谱的抗生素控制感染，可以选用头孢菌素、碳青霉烯类等。④充分补液，维持水、电解质和酸碱平衡；预防母儿并发症的发生，尽量避免流产、早产，妊娠晚期应根据孕周决定是否行促胎肺成熟治疗，有早产征象者给予宫缩抑制剂延长孕周。手术指征包括以下几种情况，①采取保守治疗后胆绞痛未能缓解，且病情呈现逐渐恶化的趋势。②急性胆囊炎同时伴有梗阻性黄疸、胆总管结石、急性胆管炎或急性胰腺炎等严重合并症。③复杂性胆囊炎病情进展，出现胆囊坏疽、胆囊穿孔、腹膜炎、胆源性胰腺炎等危及孕产妇生命的情况。④妊娠期间胆绞痛复发（至少3次）的胆结石者。在临床实践中，最为常见的手术适应证依次为急性胆囊炎、胆源性胰腺炎、胆总管结石以及持续性胆绞痛，严重影响患者生活质量且保守治疗无效。对于符合手术指征的患者，尽快进行胆囊切除术，术中应减少对腹腔干扰、避免母胎损害。手术方式可选择开腹或腹腔镜下胆囊切除术，妊娠期腹腔镜下胆囊切除术是安全、有效的治疗方法，与开腹手术相比，腹腔镜手术可降低孕产妇和胎儿不良结局的发生率。急性胆囊炎孕妇延迟行腹腔镜胆囊切除术与母儿并发症的风险增加显著相关。PTGD创伤小，缓解症状快，对胎儿影响小，尤其适用于耐受差、行胆囊切除术有较大风险需紧急引流的危重胆囊炎患者。对于妊娠期急性胆囊炎，在权衡手术治疗与保守治疗的风险和获益时，应兼顾母儿双方，尽量避免损害胎儿健康，若无产科指征，原则上不考虑终止妊娠；如果病情危重，则应以挽救孕产妇生命为原则。①若出现胎儿窘迫的情况，应综合考虑当前孕周、胎儿的生存潜力以及当地新生儿重症监护病房的救治能力，经过全面评估后，再谨慎决定是否要采取紧急措施终止妊娠。②若孕周较小，评估母儿一般情况不佳，建议在确保孕妇病情稳定的前提下，迅速转至综合救治能力强的医疗机构。③对于28周≤妊娠<34周且病情反复发作的孕妇，推荐使用糖皮质激素治疗以促进胎儿肺部成熟，提高早产儿出生后的生存质量。④对于妊娠晚期需手术治疗的胆囊炎患者，若整体状况良好且无立即终止妊娠的产科指征时，可优先考虑采用PTGD进行引流，缓解胆囊炎的症状，再选择适宜的时机进行胆囊切除手术。⑤若孕妇整体状况不佳，而胎儿已接近足月成熟，可选择剖宫产方式终止妊娠，并在同一手术过程中完成胆囊切除，以减轻孕妇二次手术的负担和风险。肠梗阻是妊娠期开腹手术的第三大原因，仅次于阑尾炎和胆囊炎。肠梗阻在妊娠期妇女中的发生率为1/15000~1/3000，近年来有所上升，可能与外科手术（包括剖宫产）增多致使粘连增多有关。60%~70%的肠梗阻与既往手术粘连有关，其次是肠扭转，约占25%。腹痛、呕吐和不排气是典型的三大症状。①约85%患者有持续性或阵发性腹部绞痛。②小肠梗阻通常最初表现为恶心、呕吐，多为胃内容物，含血的呕吐物常见于绞窄性肠梗阻；大肠梗阻多表现为腹胀。③一般情况下患者无法排气或排便，但乙状结肠扭转或肠套叠者可频频血便。腹部可见肠型或肠蠕动波，有压痛；出现肠坏死穿孔时，可有肌紧张、压痛和反跳痛；肠鸣音亢进、移动性浊音或超声发现腹水是绞窄性肠梗阻的重要诊断依据。孕妇怀疑有肠梗阻时，建议行腹部X线平片检查，但应注意妊娠8~15周胚胎对辐射暴露比较敏感，应慎重选择。一旦确诊为肠梗阻，便应进一步辨别是绞窄性还是单纯性（非绞窄性）肠梗阻。超声检查对于积液型肠梗阻、绞窄性肠梗阻的诊断价值较高。妊娠合并肠梗阻时需与产科疾病如早产、胎盘早剥、急性羊水过多等鉴别，还要与胃肠炎等非产科疾病鉴别。胃肠炎引起的腹痛通常有间歇期，若腹痛持续无缓解，应警惕肠梗阻的可能性，特别是闭袢性肠梗阻。妊娠期肠梗阻的处理与非孕期相同。保守治疗适用于病情稳定、排除肠缺血和闭袢性肠梗阻的患者。保守治疗包括胃肠减压、静脉补液、纠正水和电解质紊乱，予抗生素预防感染，48小时仍不缓解或并发腹膜炎时，应尽快手术。绞窄性肠梗阻不论处于妊娠的哪个阶段，均应尽早进行手术。手术方式可选择开腹或腹腔镜手术。妊娠<34周，手术尽量避免刺激子宫，术后严密监测并继续保胎治疗；妊娠≥34周，评估胎肺已成熟，可先行剖宫产分娩胎儿，待子宫缩小后进一步探查腹腔；若发现肠管坏死，还需进行部分肠管切除与吻合术。妊娠合并肾结石的发生率为1/3300，肾结石在妊娠期除增加泌尿系统感染的发生率外对妊娠结局无不良影响，妊娠并不增加肾结石发生的风险。疼痛占90%，以胁痛为主，肉眼血尿仅占23%，可伴持续性泌尿系统感染或既往结石史。①尿液检查可见红细胞数量增多。②超声检查有助于诊断，但孕期肾盂积水可导致超声检出结石的灵敏度降低，当存在明显的泌尿道扩张而未见结石时应进一步检查。③腹部X线平片可以发现不透X线的结石。妊娠合并肾结石的处理取决于症状的轻重及妊娠所处的阶段。（1）保守治疗：75%的患者症状可通过静脉补液及镇痛治疗得到缓解，必要时给予适当抗生素，50%~67%的肾结石可自行排出。（2）手术治疗：经保守治疗无效者，需要至泌尿外科进行专科治疗，根据患者病情采用输尿管放置支架、激光碎石或手术治疗。妊娠期卵巢囊肿是常见的妊娠合并症，目前发病率为0.05%~3.2%，其中96%以上是良性，随访发现约70%卵巢囊肿（直径<5 cm）在妊娠中期可自行消退，持续存在的直径>5 cm的卵巢囊肿大多为成熟性畸胎瘤。卵巢囊肿蒂扭转常见于妊娠6~16周，6~10 cm大小的卵巢囊肿发生蒂扭转的风险是<6 cm或>10 cm囊肿的3倍。典型症状是改变体位或活动后，出现一侧下腹痛伴腰酸，症状呈现阵发性加剧的特点，常伴随恶心与呕吐等不适感，通常不伴有发热，查体可及腹部局限性压痛、反跳痛，严重时可有腹膜刺激征；超声检查为卵巢囊肿诊断的首要辅助手段，其特点在于能够清晰展现患侧卵巢的大小变化，可发现卵巢内血流信号的显著减少或消失，从而有效帮助临床判断；扭转时间长或继发感染、坏死时，可有白细胞计数升高。妊娠期卵巢囊肿蒂扭转经保守治疗无效时，建议急诊手术。手术方法主要为腹腔镜手术与开腹手术两类，其中腹腔镜手术以其低疼痛度、微创性及减少出血量、降低静脉血栓栓塞风险和感染风险等优势，已成为妊娠中期卵巢囊肿蒂扭转首选的手术方式，最佳手术时机为妊娠16~28周。围手术期应根据妊娠周数和母儿情况综合评估手术和麻醉风险。尽管多数麻醉药物具备穿过胎盘屏障的能力，但临床研究中尚未发现致畸报道，可安全应用于妊娠期女性；腹腔镜技术，因具有微小的手术切口、较低的疼痛感、较快的恢复时间、较短的住院时间等优点，建议作为孕期非产科手术的首选方式，但应限制气腹压以免影响子宫血流灌注；围手术期应监测胎心率，关注子宫紧张度，确保母体和胎儿维持正常的氧合状态，同时减少对子宫的不必要刺激，维持子宫内环境的稳定，以减少胎儿流产或早产的风险；术后为了有效预防早产，应充分重视镇痛措施，优先选择成瘾性较低的阿片类药物，或采用局部神经阻滞，或硬膜外镇痛手段来减轻患者的疼痛感；术后予以足底气压泵治疗，预防血栓形成。妊娠期急腹症缺乏典型的临床表现且病情进展快，严重威胁母儿健康和生命安全。妊娠期间生理与解剖结构的显著变化，使得疾病的准确诊断面临较大的挑战，因此早期识别尤为重要。在制定治疗策略时，应认识到急腹症本身的紧迫性，综合评估母儿的健康风险，通过多学科共同协作，进行个性化的治疗。![]()
