长久以来，肾穿刺诊断与激素治疗在慢性肾脏病的治疗领域中一直被视为“黄金搭档”，在医疗实践中占据着举足轻重的地位。然而，随着医学研究的不断深入和临床实践的积累，这一经典组合正逐渐受到国内外专家和国际权威指南的重新审视。
IgA肾病，作为我国最为常见的肾病类型，其治疗方法一直在不断演变。过去，激素和免疫抑制剂是治疗IgA肾病的重要手段，但近年来，这一治疗方法正在逐渐失去其主导地位。2021年，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的《肾小球疾病指南》中，针对IgA肾病的治疗建议并未提及激素，而是强调了普利/沙坦类药物的重要性，以及保护心血管、戒烟、运动等生活方式调整，限盐，以及特殊类型的特殊处理。
这一变化背后的原因，是对激素治疗效果的重新评估。
近年来，多项研究发现，与普利/沙坦类药物相比，免疫抑制剂的加入可能增加IgA肾病患者的肾功能恶化、尿毒症和死亡风险。尽管免疫抑制剂能够降低一部分尿蛋白，但同时也增加了感染和急性肾衰竭的风险。综合考虑，其带来的肾功能恶化风险是增加的。
特别是北大的张宏教授牵头的TESTING试验，为IgA肾病与激素治疗之间的关系提供了新的认识。该试验发现，激素的不良事件增加了5倍，且IgA肾病患者对激素的敏感性本身就较弱。因此，在KDIGO指南中，激素的推荐等级被定为2级，意味着其适用范围相对较小，仅在尿蛋白水平足够高时才可能为患者带来益处。
随着这一趋势的发展，肾穿刺的意义也在逐渐减小。毕竟，对于常规药物而言，肾穿刺结果并非必须。而且，我国的肾友在治疗方案上拥有更多选择。除了普利/沙坦类药物外，中医药也可显著降低尿蛋白，且联用中药和西药时，尿蛋白的降幅和缓解率都更显著。
此外，膜性肾病的诊断与治疗也发生了变化。新版的KDIGO指南建议，如果患者的抗磷脂酶A2受体抗体呈阳性，可以不做肾活检。这一建议的提出，是基于该抗体在膜性肾病诊断中的高度特异性，使得该抗体成为膜性肾病诊断的有力工具。因此，越来越多的患者可以通过这一检测手段获得明确诊断，而无需再进行肾穿刺活检。
在膜性肾病的治疗方面，部分医生可能会过度依赖激素和免疫抑制剂。然而，无论是国际上的KDIGO指南还是我国的指南，都建议膜性肾病的尿蛋白超过一定水平（如4克或8克）时，再启动激素和免疫抑制剂治疗。这是因为普利/沙坦类药物具有显著的降蛋白作用，且膜性肾病具有一定的自愈性。对于尿蛋白在较低水平的患者，给予观察与保守治疗可能更有利于其自然恢复。
同时，指南建议的尿蛋白标准也考虑了风险最小化。然而，这一标准并未考虑中医药和新药SGLT-2抑制剂（列净类药物）的降蛋白作用。这些药物可以进一步降低尿蛋白，将其降低至对膜性肾病不构成重大威胁的水平。
综上所述，随着医学的进步和临床实践的积累，大多数肾脏病的病种都在逐步淡化激素和肾穿刺这种副作用较大的诊疗手段。未来，我们期待更多创新药物和治疗方法的出现，为患者提供更加安全、有效的治疗方案。
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