徕卡神刀博览
第131期
观点摘要
神外前沿：巨大侵袭性垂体腺瘤开展手术的历史和规模？
张宏伟：三博脑科医院治疗巨大侵袭性垂体腺瘤的历史，是从我国著名神经外科专家于春江教授（科室见面会｜专访三博脑科于春江：颅底手术需技术积累 双镜联合是方向之一）1999年前后在天坛医院开始的，那时候三博脑科医院还没成立，当时于春江教授治疗巨大侵袭性垂体腺瘤，主要是手术切除，基本上都是开颅手术。
2004年到2007年，我跟随于春江教授学习巨大侵袭性垂体腺瘤的手术技术，2007年下半年开始我个人已经能够独立开展巨大侵袭性垂腺瘤的手术切除了。最近我的研究生统计过，在接近17年的时间内，做了500多例巨大侵袭性垂体腺瘤的手术。
在这过程中，我们有些自己的经验和体会。原来是单纯应用显微镜，但是从2015年开始逐渐应用经鼻神经内镜以来，神经内镜技术的发展也为侵袭性垂体腺瘤，尤其是巨大侵袭性垂体腺瘤带来了很多新的思考和临床上新的经验。
神外前沿：巨大侵袭性垂体腺瘤在所有垂体瘤手术中的占比？
张宏伟：应该在10~20%之间，平均15%左右。
神外前沿：巨大侵袭性垂体腺瘤的发病特点？
张宏伟：巨大侵袭性垂体腺瘤对患者的影响很大，而且往往男性患者最多。因为巨大侵袭性垂体腺瘤往往是无功能的，只有长大到一定程度才会影响周围结构，比如视神经的压迫，出现视力下降、头疼等症状，才能够被发现。
神外前沿：垂体腺瘤的治疗现状？
张宏伟：垂体腺瘤分为功能性垂体腺瘤和无功能性垂体腺瘤。如果是功能性垂体腺瘤，最常见的是泌乳素型垂体腺瘤，这种类型一般首选还是药物治疗。
对于其它功能型垂体腺瘤，比如巨大侵袭性的生长激素型垂体腺瘤，对年龄偏大或者已经造成了心脏功能的异常，麻醉有风险的患者，目前包括国内内分泌专家、神经外科专家，也都建议按共识里所说的，要先进行药物治疗，等治疗一段时间后，能够耐受麻醉了，再进行手术治疗。
对于无功能垂体腺瘤，尤其最常见的巨大侵袭性无功能垂体腺廇，现在看手术基本上是首选的治疗方式。
神外前沿：巨大侵袭性垂体腺瘤的分型和手术方式选择？
张宏伟：2016年我在《中华神经外科杂志》上发表了一篇文章，将巨大侵袭性垂体腺瘤分为ABC三型。其中第三型或C型通常不但向颅内广泛发展，还往鼻腔、颅底生长，进入蝶窦、筛窦斜坡方向、双侧海绵窦、翼颚窝等区域，有广泛的侵袭性。
C型巨大侵袭性垂体腺瘤治疗，国内有些大的中心在尝试开颅显微镜切除，同时经鼻进行神经内镜下的切除，这样达到上下贯通，能够把肿瘤可能切得更彻底。
但在我们中心，很少这样去做，当然，将来如果能碰到有些特殊生长的巨大侵袭性垂体腺瘤，也希望有机会去尝试一期开颅与经鼻联合切除。
神外前沿：双镜联合切除巨大侵袭性垂体腺瘤的正确理念和代表病例？
张宏伟：一个月前，我恰巧治疗了一例10公分大小、分类为C型的巨大侵袭性垂体腺瘤患者，而且病人23岁，很年轻，身体耐受能力都很好，所以术前我们计划做一期切除手术，就是开颅显微镜切除颅内部分+经鼻内镜切除蝶筛窦、外侧隐窝、翼颚窝和斜坡的肿瘤。
但是在先进行的开颅手术过程中就发现肿瘤比较少见，质地非常韧，需要依靠超声吸引刀进行切除，术中但凡有一根小的穿支血管损伤，这名青年患者术后就可能有下丘脑功能的障碍或肢体偏瘫，甚至出现视力障碍等并发症。
这台手术，除了开关颅的时间，我在显微镜下用时接近8小时，这在我500多例巨大侵袭性垂体腺瘤手术生涯里是手术时间最长的一例。一般的垂体腺瘤质地都很软，切除起来相对是比较容易的，用时也不会那么长。
这名患者尽管23岁，但加上开关颅和麻醉的时间，已经在手术台上躺了12个小时，所以当时我就决定改变预定计划，经鼻内镜手术不一期做了，还是像过往一样分二期去做。
为什么这样去考虑呢？因为我们有统计数据，如果连麻醉加手术的时间超过了6个小时，术后患者发生坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症的概率会显著增高；再加上术后血栓如果控制不好，会造成肺栓塞，死亡率很高；另外手术时间长，颅内感染的几率也会明显增加。
基于以上三点考虑和我们过往的经验，也是为了患者有更好的预后，所以我们给他分期手术，又没有做成一期双镜联合的手术。
所以说，对于巨大侵袭性垂体腺瘤，我们对其治疗，确实应该个体化去看待手术治疗的入路选择。
神外前沿：还是分期手术居多吗？
张宏伟：在我这组病例里，像上述C型的病例，能一期尽可能做到一期切除，若确实做不到那就采取分期手术。
9岁，男，右眼视力下降伴一过性意识障碍5月余
GH：10.73ng/ml IGF-I：810.8ng/ml
一期 左额下联合翼点入路肿瘤切除
二期 神经内镜下肿瘤切除
一期术后第二天MRI
张宏伟，主任医师、教授、博士研究生导师，首都医科大学垂体瘤临床诊疗与研究中心副主任，首都医科大学三博脑科医院副院长，首都医科大学第十一临床医学院副院长，首都医科大学三博脑科医院神经外科主任，首都医科大学三博脑科医院神经外科教研室 主任。多年来主要从事脑肿瘤的临床治疗与研究，特别是近些年熟练应用显微神经外科技术、神经内镜技术（双镜技术）在复杂颅底肿瘤、巨大侵袭性垂体腺瘤、巨大听神经瘤、复发脊索瘤及松果体区肿瘤的手术治疗方面积累了丰富的临床经验，现年均完成各种高难度颅底手术600余台。2014年入选“中国名医百强榜”。主持科技部、卫生部、北京市科委、北京市教委重点项目等课题6项，其中国家重点研发计划关于“脑胶质瘤的免疫治疗”和老年人多病共患子课题2项。近五年发表高水平SCI论文29篇，累计影响因子153.6，单篇最高17.4 。出版专著一部：《鞍区病变影像诊断与治疗策略》（人民卫生出版社）。行业任职：中国医师协会神经外科医师分会微侵袭神经外科专家委员会委员、中华医学会北京分会委员、中国垂体瘤协作组专家委员会委员、《中国微侵袭神经外科》杂志第六届编辑委员会 编委、《临床神经外科杂志》 编委、《中国脑科疾病与康复》杂志第一届编辑委员会 编委。
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