神外访谈
第970期
观点摘要
神外前沿：请介绍您目前临床工作的主要范围及重点方向？
王延金：我们科是功能神经外科亚专科，我的工作重点在神经调控领域。从定义上来讲神经调控是利用物理或化学的手段调节神经系统信号来治疗疾病，有精准、可逆等特点，随着设备的小型化和手术的微创化，神经调控的患者接受度越来越高。
神经调控涉及的范围很广，目前开展的比较成熟的是脑起搏器的植入术（DBS），主要用来治疗帕金森病、肌张力障碍和特发性震颤等。我们多学科合作，对每一位患者都进行了详细的建档、评估和随访，这项工作已经做了很多年，是我们的传统。从目前的资料来看，早发型（发病年龄小于50岁）以及有明确家族史患者，DBS治疗的效果是有差异的，通过开展基因型筛查，可以避免非帕金森病患者以及携带特殊基因变异不利于DBS手术的患者盲目进行手术，比如遗传性脊髓小脑性共济失调患者等，就不太适合进行DBS治疗。
在国际上，脊髓电刺激疗法和帕金森病脑深部电刺激疗法差不多同时进入临床，只是病例数相对少一些。近几年我们科脊髓电刺激术主要应用于糖尿病足、脊椎手术后综合征(FBSS)、下肢血管闭塞后双下肢的疼痛以及疱疹性神经痛等的治疗。
昏迷促醒是脊髓电刺激另外一个方向，昏迷病人的筛选非常重要，目前我们与脑外伤专科刘劲芳教授合作，制作了详尽的筛选流程，术前后评估已全部标准化。一般来讲，如果脑内结构比较完好，可以采用 DBS手术刺激基底节区核团；如果脑内结构萎缩明显，更倾向于选择脊髓电刺激；部分病人还可以选择迷走神经刺激。
前段时间我们开展了华中首例侧脑室内给药吗啡泵植入术，药物连续输注系统使用的主要药物是吗啡和巴氯芬，对于肌张力比较高的痉挛性截瘫、痛性痉挛等疾病，巴氯芬泵可以起到很好的效果。吗啡泵主要应用在晚期癌症患者的止痛，鞘内用药药效高，副作用小。
神经调控的核心思想是定位，只有作用于神经系统的特定部位才能发挥治疗的最佳效果，至于用什么工具或手段刺激，随着科技的进步，会慢慢拓展开来。
近20年开展DBS疗法概况及变化
神外前沿：科室开展DBS手术的情况及其态势？
王延金：我们科侯永宏教授在2006就开展了帕金森病DBS手术，当时国内DBS刚刚起步，再加上价格昂贵，能够选择DBS的病人很少。近几年来，随着该疗法知晓度的逐渐上升、微创手术理念普及，更重要是医保政策的支持，手术患者数量也井喷式逐年增长，年增长率超过20-30%。
神外前沿：DBS手术量的病种及排名前两位的是帕金森和肌张力障碍？
王延金：DBS手术的适应证中，帕金森病还是主流，占比在2/3以上。肌张力障碍病例数在以前可能相对少些，主要是因为手术疗效不好预判，费用又比较高。近几年，随着基因分型的普及，大家对该疗法认识的逐渐深入，选择DBS治疗肌张力障碍的患者逐年上升。未来在肌张力障碍领域的手术量可能会与帕金森病相持平。
神外前沿：从2006年到现在将近20年时间里，早期DBS手术和现在相比，在适应证、手术技术、疗效、随访等是否有差别，在哪些方面有提升呢？
王延金：进步还是很显著的，因为早期的病人多是晚期病例，手术时病情已经很重，术前后的对比就不是那么明显。病情重，病人行动不便，交通又不发达，病人失访率比较高。
最近的病例，我们术前评估、术中治疗和术后管理更专业，越来越多的病例会选择在病情恶化的早期进行手术，疗效对比明显，交通和通讯方式的便利，使得随访很方便，病人的依从性很好，失访率低，和早期病例相比疗效更好，患者满意度都得到了提高。
神外前沿：从技术上讲，这些年的手术特色或者技术优势，如靶点、神经外科手术机器人辅助等，怎么提高DBS手术的精准度和疗效呢？
王延金：在DBS手术方式上，我们从最经典的框架做起，先是戴框架做磁共振、然后是戴框架做CT跟磁共振融合、戴框架机器人辅助手术、不戴框架机器人辅助手术，我们都进行了尝试。总体来讲，只要质控做的好，都能够完成精准的植入手术，手术机器人和框架都非常可靠。目前我们并不拘泥于某种方式，现在我们有些病人会应用手术机器人辅助，有些病人仍用框架做。
前期我们也做局麻，但由于局麻病人体验感差，后来我们改用监控麻醉深度下的全麻。术中我们会使用电生理监测，通过电信号的改变判断靶点的准确度，虽然术中调整靶点的概率非常低。其实不做电生理监测的自信来自于磁共振定位技术的进步。目前影像学检查仍然是提高DBS手术精度的瓶颈之一。这些年来，3.0磁共振的普及和神经系统成像新序列的出现使原本模糊的基底节成像越来越清晰，单纯靠影像学定位已经能够保证精度。影像学后处理软件对靶点定位的贡献也非常大。我们目前要求使用两种扫描序列、两种计划系统，两个人同时计算靶点，术中也是双人核对，都是双备份，以确保万无一失。
早发型帕金森病患者外科治疗
神外前沿：多学科联合助力帕金森病外科治疗的全程管理，有哪些实质性的突破或者特色，如多学科合作的典型案例或者合作后提高了多少疗效呢？
王延金：全病程管理以前，多学科联合比较松散，病例数不多，没有形成规模优势。目前的全病程管理涉及到初诊病人教育、药物调增跟进、窗口期宣教，术前评估、术后程控及药物调整等帕金森治疗的整个周期。以往病人手术前主要在内科治疗，病情恶化以后奔波于医院和药店反复调药，多数病人对手术毫不知情，等到行动严重不便时，方才接触手术治疗的概念。病人对手术窗口的到来往往没有思想准备，对手术的风险和获益并不了解甚至理解错误，常常导致术后医患沟通困难，满意度下降。全病程管理以后，病人可以早期了解到综合治疗的意义，并能结合自己的情况全面考虑手术问题，不至于出现误判或遗憾。
全病程管理以后，我们的资料更加完整，我们积累的各种临床经验可以在我们的数据库里面迅速查阅，并结合当前病人的术前资料和门诊新问题，可以在门诊短时间内对病情做出综合分析，使一些以往只能在住院期间才能解决的问题，目前在门诊就可以解决，对疗效的预判性也更加准确，而更有助于内外科医生意见的统一。比如说早发型病人何时做手术？我们随访发现，早发型病人如在窗口期早期手术，手术应激小、恢复快，生活质量提升空间大，满意度更高。如果我们能将疗效好、并发症又少的病人提前筛选出来手术，病人的收益会更大。
如果有些病人外科治疗效果不是很好，但又能起效，像这种病人我们会加强与病人的沟通，了解他对生活质量的期望值。这也是我们最近观察总结出来的规律，更能个性化治疗，让病人的满意度更高。
神外前沿：早发型帕金森患者的特点及其选择外科手术的愿意？
王延金：早发型是帕金森发病群中的特殊类型，这类人群的发病年龄早，有的统计按40岁以前，我们的资料是以50岁为界限。部分有家族史，可能受遗传的影响。早发型诊治对医生的挑战性更大，早发型帕金森病患者诊断需要考虑更多的鉴别因素，同时他们的病程往往比较长，生存期更长。他在治疗过程中可能接受调药、效果不好或者药物反应等困难更多、更复杂；早发型帕金森病患者对生活水平的要求也偏高，他们更容易接受手术治疗，如果把早发型帕金森病患者人群的治疗效果提高了，让他们的工作时间延长，生活质量提高，对社会的影响更大。这也是我们促使我们关注早发现帕金森病原因。
神外前沿：关注早发型帕金森病患者的缘由？
王延金：神经内科唐北沙教授牵头的帕金森及运动障碍疾病团队从上个世纪90年代开始致力于运动障碍疾病特别是帕金森病的遗传机制探索。课题组在早发型帕金森病患者的基础和临床研究中已经积累了丰富的经验。结合上面说讲的早发型帕金森病人群体的一些异质性。我们决定重点关注早发型帕金森病患者的DBS手术问题。在合作过程中，我们发现了一些早发型帕金森病基因背景的特殊性，携带某些基因型的患者手术效果比较好，提示基因分型可能与DBS手术效果相关，这就促使我们在这领域进行深入研究，进一步明确基因型对DBS手术效果的影响，什么样的基因型要早些或推迟做DBS手术，我们当时就是有这个想法，后来就慢慢开展起来了。
神外前沿：早发型帕金森病患者的改善率或疗效提高？
王延金：总体感觉，早发型帕金森病人DBS治疗反应比较好，但由于此类患者的一些临床特点，他们的DBS手术指征更需要严格把握，必要时结合基因诊断，进行个体化的手术治疗和程控，才能取得医患都能满意的效果。
我们在整理资料的过程中发现早发型帕金森病患者的基因分型对他的治疗效果有一定的影响。
王延金，中南大学湘雅医院神经外科副主任医师。中华医学会创伤学分会青年委员、中国医师协会神经外科分会功能神经外科学组委员、中国医师协会周围神经专业委员会委员、中国研究型医院学会神经外科专业委员会青委会常委、世界华人医师协会、世界华人神经外科协会功能神经外科专委会委员。擅长领域：帕金森病、痉挛性斜颈、梅杰综合征、抽动障碍、肌张力障碍；顽固性疼痛、带状疱疹后疼痛、糖尿病足、糖尿病神经病变、脊柱手术后疼痛、三叉神经痛、舌咽神经痛；面肌痉挛、顽固性癫痫、植物人促醒。
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