脑膜中动脉栓塞术治疗急性创伤性硬膜外血肿3例并文献复习

学术 2024-11-15 11:26 北京

本文作者：张雅旋，山西省人民医院神经外科；王森，文立利，南京医科大学附属逸夫医院神经外科；黄璜，陈灿，南京医科大学附属逸夫医院神经内科；本文来源：[J].临床神经外科杂志,2023,20(06):704-708.本文转载自医脉通网站，神外前沿转载已获医脉通授权

急性创伤性硬膜外血肿(acute traumatic epiduralhematoma，ATEDH)是临床上常见的颅脑损伤之一，具有发病率高，病死率、致残率高的特点。造成硬膜外血肿的原因大多为伤侧脑膜中动脉(middle meningeal artery，MMA)受颅骨骨折挤压撕裂或切割后破裂出血，所以其出血可能是进展性的，有相当一部分患者急性期出血量较少选择保守治疗，而在数小时之内出现血肿急性增加，需要进一步开颅手术治疗。所以ATEDH 的诊疗决策制定显得尤为重要。

Ross认为选择性MMA 栓塞可以有效控制急性硬膜外血肿进展，减少再出血风险，可避免患者进一步接受创伤较大的外科侵入性干预。本研究回顾性分析南京医科大学附属逸夫医院神经外科2021 年11 月—2022 年2 月收治的3 例MMA 介入栓塞术治疗ATEDH 患者，旨在探讨介入栓塞治疗硬膜外血肿的方法及疗效。现报告如下。

1.资料与方法

1.1 病例1

患者女，49 岁，因“车祸外伤致一过性意识不清1 h”于2021年11月入院。患者伤后右侧颞顶部着地，有短暂意识丧失，醒后有呕吐症状。入院查体：意识清楚，格拉斯哥昏迷指数评分(Glasgow coma score，GCS)15 分，右侧颞部头皮挫伤。急诊头颅计算机断层扫描(computer tomography，CT)显示，右侧颞顶部硬膜外血肿，右侧颞骨线性骨折，右侧颞部皮下血肿(图1)。

图1 病例1 患者入院急诊CT 检查结果。右侧颞顶部硬膜外血肿，右侧颞骨(线性)骨折，右侧颞部皮下血肿

神经外科会诊后，急诊局麻下行脑血管造影术，术中见右侧MMA 顶支有造影剂漏出，遂选用Headway 17 微导管对病变一侧的MMA 进行超选择性血管造影，发现右侧MMA 顶支血管撕裂征象，并有多处造影剂渗出。遂决定行MMA 栓塞术，微导管通过微导丝的引导超选至MMA 顶支后，使用Glubran 栓塞剂栓塞撕裂的MMA。栓塞完毕后数字化减影血管造影(digitalsubtraction angiography，DSA)提示MMA 完全不显影(图2)。

图2 病例1 患者术中DSA 检查结果。右侧MMA 顶支与骨折缝交界处血管撕裂，造影剂多处渗出，予以行MMA 栓塞术治疗，MMA 完全不显影

复查头颅CT(图3)示，颅内血肿有造影剂渗入，血肿无明显增多。术后患者神志清楚，诉头晕症状，予以对症治疗，术后第二天复查头颅CT 与前片相似，继续住院治疗5 d 后患者头晕明显好转，予出院。患者1 个月后随访，头痛头晕症状基本消失(未复查头颅CT)。

图3 病例1 患者术后复查CT 结果

1.2 病例2

患者男，31 岁，因“车祸外伤致头痛1 h”于2021 年11 月入院。患者1 h 前骑电动车与汽车相撞后摔倒，右侧颞顶部着地并出现剧烈头痛呕吐症状，无意识丧失。入院查体：意识清楚，GCS 15 分，右侧颞顶部头皮肿胀，余无明显外伤改变。入院急诊头颅CT 示，右侧额颞顶部硬膜外血肿，少量蛛网膜下腔出血，右侧颞顶骨骨折，右侧额颞顶部软组织肿胀(图4)。

图4 病例2 患者急诊CT 检查结果。右侧额颞顶部硬膜外血肿，少量蛛网膜下腔出血，右侧颞顶骨骨折，右侧额颞顶部软组织肿胀

神经外科会诊后见患者神志清楚，无开颅手术指征。遂于急诊局麻下行脑血管造影术，术中发现造影剂从右侧MMA 额支外渗提示MMA 撕裂。微导管超选造影发现右侧MMA 发出额支与顶支处血管撕裂并有造影剂渗出(图5)，予以右侧MMA 栓塞术治疗，栓塞术后MMA 完全不显影。

图5 病例2 患者术中DSA 检查结果。发现右侧MMA 额支发出处血管撕裂，并有造影剂多处渗出；予以MMA 栓塞治疗，栓塞术后MMA 完全不显影

术后即刻复查头颅CT(图6A、B)示，颅内血肿有造影剂渗入，血肿较术前略增多。术后患者神志清楚，诉轻度头痛，予以对症保守治疗12 d 后行硬膜外血肿钻孔引流术，复查头颅CT 示血肿大部分消失，患者无不适症状。出院后1 个月复查头颅CT 显示，颅内血肿完全消失(图6C)，患者恢复良好。

图6 病例2 患者术后CT 检查结果。A、B：术后即刻复查CT 示，硬膜外血肿少量增多，少许造影剂进入血肿腔内；C：术后1 个月复查头颅CT，血肿完全消失

1.3 病例3

患者男，35 岁，主因“外伤后一过性意识丧失伴头痛1 h 余”于2022 年2 月入院。患者入院1 h 前不慎从高处跌落致头部及右侧肩部外伤，当即出现头痛、右肩痛、右侧眼眶血肿症状，短暂休息后无好转，随即拨打120 紧急送至急诊。急诊头颈部CT 示，右侧额顶颞部硬膜下/ 外血肿伴早期脑疝，眼眶内侧壁、右侧额骨骨折(图7)。

图7 病例3 患者急诊头颈部CT 检查结果。右侧额顶颞部硬膜外血肿伴早期脑疝，眼眶内侧壁、右侧额骨骨折

患者神志清楚，无开颅手术指征。急诊局麻下行脑血管造影+ MMA栓塞术，术中见患者右侧MMA 撕裂，术中予以右侧MMA 栓塞，栓塞术后MMA 完全不显影(图8)。术后即刻复查头颅CT(图9A、B)示，颅内血肿有造影剂渗入，血肿无增多。术后患者神志清楚，诉轻度头痛。1 周后无不适主诉，建议患者行硬膜外血肿钻孔引流术，患者拒绝，予出院。患者1 个月后复查头颅CT 提示硬膜外血肿明显吸收(图9C、D)，患者头痛症状基本消失。

图8 病例3 患者术中DSA 检查结果。术中见患者右侧MMA 撕裂，术中予以右侧MMA 栓塞，栓塞术后MMA 完全不显影

图9 病例3 患者术后CT 检查结果。A、B：术后即刻复查头颅CT 颅内血肿无增加；C、D：患者1 个月后复查头颅CT 提示硬膜外血肿较前明显吸收

2.讨论

MMA 是最主要的硬脑膜动脉，它是上颌动脉的一分支，经棘孔进入颅内，它的分支广泛分布于覆盖大脑额叶、颞叶和顶叶的脑膜内。目前临床上已证实，通过MMA 血管途径，可以治疗如慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)、脑膜瘤、动静脉畸形或动静脉瘘、间接血运重建治疗烟雾病，甚至偏头痛等各种相关疾病。

CSDH 钻孔引流术后复发率较高，而通过栓塞CSDH 供血动脉，即MMA 治疗后，往往取得更好的预后，明显降低了CSDH 的复发率。ATEDH 是神经外科的常见病，进展性急性硬膜外血肿的发生率在5.6% ~13.3% 之间，需要外科手术治疗的急性硬膜外血肿比例在5.5% ~ 32% 之间。如果硬膜外血肿的进展性扩张导致临床恶化，则需要紧急手术，以保护大脑免受继发性损伤，如脑水肿或缺血引起的损伤。传统观念认为，对于体积大于30 mL、厚度大于15 mm、中线移位大于5 mm 或临床恶化的患者，通常需要紧急外科手术治疗。

而对于超急性期硬膜外出血量少，临床状况良好、GCS 评分无恶化、瞳孔正常或不伴有局灶性神经功能缺失的患者，以往多采取观察策略。但是5.5% ~ 65% 的患者会出现血肿进行性增多，而需要开颅手术治疗。因此伤后早期的诊疗决策制定尤为重要。

结合本研究的3 例急性硬膜外血肿病例，急性硬膜外血肿患者受伤后早期硬膜外血肿量少，可不必急于行开颅血肿清除术，而有必要在患者入院2 h 内行脑血管造影术，如术中发现造影剂从MMA 泄漏，提示MMA 损伤撕裂，则可明确其硬膜外血肿会继续增多，而出血速度及出血量取决于MMA 破裂口大小，可立即行MMA栓塞术止血，可避免硬膜外血肿的增多。

近年来有学者提出在局部麻醉下颅骨钻孔引流术联合注射尿激酶治疗ATEDH 的方法，这种方法出血少、创伤小、术后恢复快，尤其是适用于高龄或不能耐受全身麻醉手术的患者。而钻孔引流术并不能有效降低血肿进展或术后再出血的风险，所以钻孔引流术并不适合血肿不稳定的患者。

而这部分患者最多可有近65% 在保守治疗过程中出现血肿增加，而如果等到这部分患者意识瞳孔发生变化，GCS 评分下降以后再行开颅手术治疗，可能错过治疗的最佳时期，进而造成患者神经功能的不可逆损伤，导致患者的不良预后。所以，结合本研究的经验，在硬膜外血肿的超急性期，即患者外伤后3 h 内，行脑血管造影术可在术中直接判断患者伤侧MMA 是否撕裂持续渗血。

本研究3 例患者，均在入院2 h 内行脑血管造影术，且术中均发现患者MMA 破裂持续渗血，硬膜外血肿患者MMA 撕裂及持续出血的概率为100%，虽然统计病例较少，但亦可以说明急性硬膜外血肿的血管内治疗是必要且有效的。

Suzuki 等于2004 年首次描述了急性硬膜外血肿的血管内治疗，迄今为止，血管内治疗取得了许多进展。Peres等证明了该方法治疗小型硬膜外血肿患者的安全性和有效性。在没有手术干预的情况下成功地进行了栓塞，最终导致血肿消失。急性硬膜外血肿血管内治疗的作用在神经外科领域尚未得到多中心研究的大量病例来充分证实。近年来，有包括153 例患者的15 篇关于硬膜外血肿栓塞的文章发表。

其中，有98.0%的硬膜外血肿病例(150/153)发生于创伤性损伤；1 例(0.69%)由非创伤性硬脑膜动静脉瘘引起。所有病例(100%)均进行了MMA 栓塞，除1 例复杂病例患者因缺氧损伤和需要脑室外引流的颅内出血治疗2 个月后死亡外，其他病例均取得了成功，无任何并发症。本研究3 例患者亦均取得了非常好的预后，无继发出血增多，均未进行开颅手术，均无任何并发症，证明本研究的治疗方法是安全有效的。

目前为止，国内已有少数研究报道，MMA 栓塞可以有效控制急性硬膜外血肿的进展，减少再出血风险，能有效避免患者进一步接受创伤较大的外科侵入性干预。但研究病例数较少，需进一步多中心研究来证实。据了解，MMA 栓塞治疗急性硬膜外血肿在国内并未推广开来，所以急需较多病例的研究来证实本治疗方法的有效性、安全性，从而使得更多的患者受益。

由于MMA 紧贴颅骨内面行走，有时动脉本身甚至为骨质所包绕，因此当颅盖部外伤发生该动脉撕裂时易形成硬膜外血肿。急诊行脑血管造影术判断硬膜外血肿出血来源，并对破裂血管进行栓塞，可以避免血肿的进一步增多而进行创伤更大的开颅手术。

根据本研究的经验，适合MMA 栓塞术治疗急性硬膜外血肿的病例包括：(1)单纯一侧或双侧硬膜外血肿患者，不伴脑挫伤、硬膜下血肿、开放性颅脑外伤等；(2)患者伤后需尽早行脑血管造影术，最好控制在3 h 以内，否则硬膜外血肿量可能已增加至造成脑疝，满足开颅手术指征，失去微创治疗硬膜外血肿的机会；(3)不伴有其他系统的严重外伤；(4)已发生脑疝患者，MMA 分布区以外的硬膜外血肿不是适应症。

术中需要注意的是，在栓塞MMA 的过程中，一定要避免栓塞时胶水进入MMA 与颈内动脉系统的吻合支，造成颈内动脉系统的误栓，引发严重的并发症。本研究3 例患者均为伤后1 h 余即来院，脑血管造影术中均见到MMA 的分支撕裂出血，在给予MMA 栓塞术后，复查头CT 均未见血肿增加，神经系统无恶化。术后根据患者血肿多少决定是否行钻孔血肿引流术。两例患者均获得了良好的预后。

本研究3 个病例进一步证明了，对于急性硬膜外血肿的患者超早期进行介入栓塞治疗可以有效止血，消除血肿进展风险。对于血肿量少的患者如病例1，保守治疗1 个月后，患者头痛头晕症状基本完全消失；对于出血多而症状较轻的患者，如病例2，待后期血肿液化后再进行硬膜外血肿钻孔引流术以充分解除血肿占位效应，后期复查头颅CT 血肿完全消失，亦无任何症状，不失为一种安全稳妥的治疗方法。本研究因病例较少，更完善的诊疗措施尚需进一步探究。

综上，选择性MMA 栓塞术超早期治疗ATEDH 具有较高的安全性，可以有效避免患者接受创伤更大的外科手术治疗，降低患者花费，使患者获得更大的收益。

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