神外访谈
第976期
报道要点
神外前沿：首先请您介绍团队近期开展的一例方向性电极系统植入病例概况？该病例选择方向性电极系统的价值在哪里？
刘金龙：我们团队近期成功开展广州首例方向性电极系统植入术，病人是一位36岁的青年型帕金森病患者，患病超7年，随着疾病进展，药效明显下降并出现严重的症状波动。
我们针对这样的病人，假如有更先进的技术和设备，比如方向性电极，就可以为未来出现的其它症状做更好、更精准的程控治疗。
神外前沿：方向性电极系统能获更佳的疗效？其和传统的环形电极有何异同或优劣？
刘金龙：一般来讲，传统电极前面4个触点是环形的，刺激是覆盖周围一圈。尽管目前有各种不同刺激模式的选择，但是很难达到方向性电极的刺激模式，它分成360度，三个方向，每120度一刺激。
因为核团里的细胞在不同方位有不同的功能，一旦刺激到其他核团，可能出现副反应，刺激到引起症状的核团才能达到治疗的目的。
方向性电极分成360度的每1/3一个方向，这样可以更精准地刺激需要控制症状的核团，达到最好的症状控制，又能够减少并发症的发生，所以我们选用方向性电极，为病人症状的改善达到最佳的状态。
神外前沿：帕金森病典型症状“慢、僵、抖、摔”，方向性电极解决了该患者的哪些具体难题？传统电极能否解决这种症状？
刘金龙：方向性电极和常规电极一样，都能够解决运动症状和部分非运动症状问题及带来的好处，但是方向性电极会更精准，就是说在某个方向上给予刺激，比原来的环形刺激带来更好的疗效，更少的副反应。
当然，年轻的病人可能在方向性电极治疗上会更有优势，前提条件是微电极记录必须针道很好的情况下，我们的首例病人现在才36岁，如果继续发展，可能他的症状会出现不同的表现，有可能会从动作缓慢变成震颤，从震颤变成僵直，甚至有中轴症状等，方向性电极为他以后可能出现了这些症状的变化提供了更好的治疗准备，我们也希望通过不同方向的刺激，能够给他达到最好的症状控制的目的。
神外前沿：方向性电极覆盖有治疗部分核团，对其他神经元可能不会造成影响？其刺激的深度和广度该如何精准把握呢？
刘金龙：广度是周围的一圈，电极植入的深度在核团高低上的改变。核团刺激的神经元，有不同的亚区。当然，目前还没办法分出具体哪个位置管哪个功能，但是前期的电生理改变，我们已经可以发现，比如核团某些位置可能是管手的，某些位置管脚的。那么应用方向性电极后，假如患者单纯只有手的症状，我可以选择管手方向上的刺激电极，其他位置就不开刺激，这样可以很好地改善这部分的症状。
对应的其他位置可能有其他的运动神经元等，不刺激这一部分就不会带来其他位置的异动或者副反应。
神外前沿：一般分测试电极和永久电极，请问方向性电极需要做临时刺激或测试吗？是否会出现两者不符或冲突的情况？
刘金龙：这是手术过程中的步骤，很多中心不进行微电极的测试，也有的中心可能觉得它会增加出血的机会，其实微电极测试是为了选择最佳针道做的工作，我们中心是全部使用微电极记录，到目前800例病人的数据，没有出现过一例需要更换靶点的情况，并且治疗效果和国际上目前的治疗效果总体上比较均衡。
使用微电极，出血几率并不大，因为我们800例里仅有2~3例病人有微量的出血，没有需要进行手术干预的病人，基本上病人出院时没有太大临床上的病理性症状，所以我们觉得，只要在血压控制好，手术过程比较精细，针道设计比较安全等情况下，微电极记录不会增加出血的几率。
神外前沿：方向性电极需要匹配可感知脑起搏器，还是和传统脑起搏器也适用？
刘金龙：现在的方向性电极可以和原来的脉冲发射器以及最新的可感知脑起搏器匹配。当然，可感知脑起搏器也能和传统电极匹配。这是产品迭代，都可以通用。
神外前沿：植入方向性电极需要拔掉原来的电极还是可以保留和兼容呢？
刘金龙：我们的想法是，假如原来植入电极位置准确的病人，不建议他拔出重新植入方向性电极。假如原来电极植入位置不理想，我们可以考虑拔除原来电极的情况下植入新的方向性电极，可能对临床症状会控制得更好。
当然，原来的位置准不准确，我们首先要考虑的是，到底这个病人原来刺激时治疗效果好不好。理论上讲，植入电极位置不准确，治疗效果是不理想的。假如原来他治疗效果还可以，我们就不建议拔掉原来的电极，重新植入方向性电极。
神外前沿：患者更换新的电极或脉冲发射器相当于二次DBS手术？那样在核团选择、针道、位置等选择，是否会增加手术操作的难度和风险呢？
刘金龙：第二次植入电极，还是会增加术中操作的难度。
第一，原来骨孔的位置能不能用？因为病人原来已经装过固定架，原来的针道能不能用，是否需要重新规划新的针道？假如使用原来的针道，很容易出现出血的可能性；假如植入新的针道，他骨头上的位置够不够，我们要装固定架能不能装好，然后新的针道需要避开原来电极经过的地方，所以针道设计可能也有一定的困难。
另外是靶点的设计，受原来针道的影响大，核团形态、核团设计上可能也会存在一定的困难。第一次手术病人，作为标志性参照物红核会非常清楚，但是病人以前已经植入电极之后，由于电极存在和影响，核团跟红核等影像学可能不够清晰，再做定位时，也会有一定的困难。
所以我们中心一直坚持的理念，希望每一例病人在我这里都一次性能够完成手术，不需要重新拔掉电极再植入；我们也坚持电生理靶点，就是微电极测试靶点的理念，从第一例开始到现在，都是在微电极引导下然后植入永久性电极。
神外前沿：产品迭代，兼容并且方向性电极更加精准副作用更少，未来方向性电极在DBS手术应用更多、前景更广阔？
刘金龙：我非常关注这个问题。现在来找我的病人，多数都是希望用方向性电极，但是价钱比原来电极贵，医保覆盖也非常重要。如果抛开经济负担考虑，我觉得方向性电极一定会很快把原来的环形电极替换掉，以后也不会有病人去选择环形电极。因为方向性电极的优点已经在这部分病人的整个治疗过程中显示，它可以更精准的术后程控，副反应更少，症状控制更加理想。
除帕金森病之外，其他神经退行性疾病，包括肌张力障碍等，植入方向性电极也一定会带来更多的获益。
病史：患者7年前(2017)无明显诱因出现右上肢震颤，表现为静止性震颤，夹菜活动时加重，走路摆动幅度减小，自诉于外院就诊颅脑未见明显异常，未予特殊诊治。2019年始右上肢逐渐震颤加重，肢体僵硬，影响工作生活，2020年于我院就诊，PET-CT提示“双侧纹状体多巴胺能神经递质代谢减低，左侧明显。双侧豆状核葡萄糖代谢轻度上调，左侧明显”，予珂丹0.2qd治疗，效果不佳。2021年开始服用：美多芭1/4片bid，森福罗半片bid，症状改善明显。2022年出现左侧肢体僵硬，轻微震颤。目前用多种药物，服药后45分钟-1小时起效，药效维持3小时，有剂峰、剂末异动，表现为四肢扭动，有药效不能接上感。有剂末现象，剂未僵硬明显、活动迟缓、拖曳步态、翻身困难。为求手术治疗就诊我院。起病以来，记忆力轻度下降，嗅觉减退，有流诞、无吞咽困难、饮水呛咳，无言语不请，无肢体麻木。睡眠差，有RBD，翻身困难，便秘，小便正常，体重无明显变化。患者诊断明确为“原发性帕金森病”，目前一般情况可，生命体征平稳，无明显手术禁忌证，拟行“脑深部电极置入术。”
手术指征：患者帕金森病诊断明确，剂末及开关现象明显，患者及家属手术意义强烈，为减少后期起搏器刺激并发症，使用方向性电极。
刘金龙，主任医师，教授，中山大学附属第一医院神经外科科室副主任。硕士学历，1988年7月毕业于中山医科大学。世界华人医师协会/世界华人神经外科协会功能神经外科专业委员会常委，中国医师协会神经外科分会委员，中国医师协会神经调控专业委员会委员、广东省医师协会神经外科分会副主任委员、广东医学会神经外科分会功能组副组长，广东中西医结合学会微创外科分会副主委，广东省健康管理学会神经外科分会副主委，中国神经调控联盟理事。颅内肿瘤的显微外科手术：脑膜瘤、胶质瘤、听神经瘤和颅底肿瘤等手术治疗，具有高操的显微技能，治愈率高，并发症少，90%肿瘤手术无需输血。微创治疗颅神经疾病：三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛等颅神经疾病的微血管减压术，治愈率90%以上，无死亡及严重并发症。立体定向方法治疗运动障碍性疾病：帕金森氏病、特发性震颤和肌张力障碍性疾病等的脑深部电刺激-即DBS手术治疗效果理想，尤其DBS手术效果国内领先。开展了难治性癫痫的外科手术治疗，效果满意。
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