膝关节骨关节炎的手术治疗循证临床实践指南2023

文摘 Science 2023-11-26 19:56 美国

《膝关节骨关节炎的手术治疗循证临床实践指南2023》是基于对已发表的，关于骨关节炎的成年患者进行手术治疗研究的系统综述。该指南包含16项建议和七个选择，旨在根据当前最佳证据协助所有合格骨科医进行膝关节骨关节炎患者的手术管理。它还旨在作为专业卫生保健从业者和实践指南和建议的制定者的信息资源。除了提供实用的实践建议外，该指南还强调了文献中的空白，并提供了未来研究和质量测量开发的方向。

美国骨科医师学会（AAOS），联合美国髋膝外科医师协会、北美关节镜学会和军事骨科医师协会的代表的意见，最近发布了他们的临床实践指南《膝关节骨关节炎的手术治疗》（CPG）。该CPG于2022年12月获得AAOS董事会批准。

全球大约7%（5亿）的人口患有骨关节炎（OA）。其中，膝关节是最常受累的关节。美国是全球骨关节炎患病率最高的国家。膝关节骨关节炎的症状性生命周期风险（85岁时患OA膝关节的风险）约为45%。骨关节炎随年龄增加，到70岁时影响女性的比例较男性高。肥胖和膝关节损伤是骨关节炎的明显风险因素。

骨关节炎的治疗包括非手术措施，如体重减轻、锻炼、物理治疗、非甾体抗炎药（NSAIDs）和皮质类固醇注射。手术治疗考虑在患有严重放射性关节炎且非手术措施失败的患者中进行。单髁关节置换术（UKA）和全膝关节置换术（TKA）是适当患者成功的手术干预。在美国，2000年至2014年间，初次全膝手术的年估计量增加了148%，从约274,025增加到约680,150。根据最新报告，到2030年，TKA手术的预计量可能增加到每年约130万例。2009年，美国进行膝关节置换术的医院开支约为289亿美元。由于髋关节和膝关节OA导致的生产力损失，与工作相关的间接成本估计每年为34到132亿美元。

在美国，大约有七百万全髋关节和全膝关节置换术患者。随着越来越多的人继续接受关节置换术，到2030年，与髋关节和膝关节周围关节感染相关的年度医院费用总计估计将达到185亿美元。其中，仅TKA假体关节感染的费用为110亿美元。大多数TKA手术由手术量较低的骨科医生实施。根据2020年美国关节置换注册年度报告，进行择期初次TKA的美国关节置换注册（AJRR）外科医生的平均手术数量为33.9。因此，我们有必要制定公开、同行评审和基于证据的指南，以帮助医生和患者重新审视最合适的决策。

因此，AAOS制定了这个CPG，以帮助将《膝关节骨关节炎的手术治疗》指南纳入实践的从业者。此外，这个CPG是一个资源，展示了需要进行额外研究以提供关于膝关节骨关节炎手术管理的改进的基于证据的指南的领域。

总的来说，《膝关节骨关节炎的手术治疗指南》审查了超过5,600篇摘要和1,500多篇全文文章，制定了16条建议，由符合严格纳入标准的497篇研究文章支持。每一条建议都基于对研究相关主题的系统综述，结果是对于进行膝关节骨关节炎手术管理的成人患者，有十条高强度建议和六条中等强度建议。建议的强度还考虑了治疗的效益和危害之间的质量、数量和权衡；治疗效果的差异；以及是否有关键结果的数据。建议的强度是根据支持证据的质量来确定的。此外，制定了七个选项。在某个主题上几乎没有证据时，会提出选项。其中包括关于双侧同时TKA与分期双侧TKA以及进行TKA时吸烟是否是风险因素的两个共识选项。还包括五个关于非水泥固定、单间室关节成形术与高/近端胫骨截骨、出院设施、TKA中的机器人和单间室关节成形术中的机器人的有限强度选项。

指南总结

制定的建议旨在帮助将《膝关节骨关节炎的手术治疗指南》纳入实践的从业者。使用此指南有助于治疗医生与患者共同做出临床决策，还有助于向患者及其亲人描述所选择的干预措施为最佳可用治疗方案。这个CPG提供了比2015年版本更加全面的视角，之前的版本提供了38条建议，其中14条得到了强有力的证据支持，14条得到了中等证据支持，其余的基于有限证据。新的研究，质量更好，为更明确的CPG建议提供了可能性。更新的2022年CPG包含了16条建议，其中有10条提供强有力的证据，六条提供中等证据。此次更新的范围没有重新审查一些先前的建议（例如风险因素[慢性疼痛、抑郁和肝硬化/丙型肝炎]、物理疗法[术前、监督锻炼计划、持续被动运动和冷疗设备]，以及其他因素，如术后住院时间和活动能力）。此外，更新的CPG包含了先前指南中没有的五条新建议。

在先前的2015年CPG中，有一条建议认为有中等证据表明糖尿病患者存在较高的并发症风险。这一建议在2022年CPG中被升级为强有力的证据。与糖尿病或任何绝对的HbA1c值的二元诊断不同，应尝试在TKA后优化糖代谢控制（<126 mg/dL）患有糖尿病和非糖尿病患者，否则可能导致术后不良结果和更高的并发症。

在另一方面，手术导航的优势对于大多数研究来说仍然不清楚，就结果、功能和疼痛而言，与常规TKA相比没有差异。由于定制患者人群和相关的费用，这一建议已经降级。在导航和常规技术之间，在结果、功能或疼痛方面没有差异。

2015年CPG强烈反对使用引流管。由于对患者可能有益，这一建议已经降级为中等，引流管可能通过轻微减少肿胀和增加活动范围提供益处，但它可能干扰早期活动。在没有引流管的患者中，有可能进行更多的操作。总体而言，研究未能提供支持TKA中例行使用封闭吸引引流管的证据。

另一个与以前的指南相比显著的变化是关于在全膝关节置换术中使用止血带的规定。在2015年的临床实践指南中，对止血带的使用分为两个不同的建议，一个是为了减少疼痛和功能的建议，另一个是为了减少术中出血的建议。而在2022年的指南中，这些建议被合并为一个强烈的建议，指出在使用止血带和不使用止血带之间，无论是在结果、功能、疼痛还是输血方面都没有差异。关于结果的研究是异质性的且没有定论。多个研究评估了止血带对疼痛的影响，结果显示在术后立即期间疼痛有所增加。然而，许多研究并不支持使用止血带。

同样，在2015年的指南中，髌骨置换有两个指证建议：疼痛和功能，以及修复手术。在当前的指南中，我们调查了功能结果和综合膝关节评分。一些高质量的研究得出了相互矛盾的结果，得出的结论是髌骨置换与否都是可行的选择。

更新后的临床实践指南增加了有关在全膝关节置换术中使用运动学与机械校准原则的新建议。许多外科医生认为，与历史机械校准方法相比，运动学校准原则似乎显示出更好的结果。值得注意的是，运动学校准通常使用导航、机器人或计算机辅助程序，这会增加治疗的成本。在这种情况下，额外费用似乎没有任何益处。

当前的指南包括有关术前使用阿片类药物的新建议。已经显示术前使用阿片类药物会降低功能结果，并增加再入院、创面并发症和修复手术的比率。过量服用阿片类药物可能对术后患者的生命构成威胁。尽管证据强度较低，但由于术后阿片类药物过量的风险增加，建议已经升级。

吸烟被认为对全膝关节置换术的结果产生不利影响。在某种程度上，这是从创伤和脊柱文献中的证据推断出的。An等人的研究评估了重度吸烟的女性患者与非吸烟者和轻度吸烟者在全膝关节置换术后的结果。该研究报告了医院为特殊手术（HSS）膝关节评分、活动范围（ROM）和SF-身体评分的降低。在没有高质量证据的情况下，小组一致认为，在进行全膝关节置换术前应尝试戒烟。还需要进行更多的前瞻性研究，以评估长期内的功能结果和手术并发症。还应进行关于术前戒烟及其对结果的影响的额外研究。

当前的指南评估了机器人技术在单髁和全膝关节置换术中的作用。证据表明，在短期内，机器人辅助与常规单髁和关节成形术之间在功能、结果或并发症方面没有显著差异。文献中许多报道显示机器人组在早期功能评分上有所提高。Zhang 表明机器人组假体位置明显更好，但在功能评分上与传统组没有差异。另一方面，文献中许多报告显示两组之间没有差异。在单髁术中，关于机器人技术的文献大多数是中等或低质量的证据。

全膝关节置换术中的机器人技术也有较多文献证据，但大多数为低质量证据。重要的是要明确，AAOS临床实践指南采用推荐、评估、发展和评估（GRADE）方法和中高质量的证据来制定建议。根据证据，我们发现在短期内，机器人辅助与常规全膝关节置换术之间在功能、结果或并发症方面没有显著差异。在进行分析的两个高质量研究中，一个（Kim，2020）未发现机器人手术的临床优势，但另一项更高质量的研究（Cho，2019）表明机器人技术具有更高的准确性和较少的差异值。另一方面，许多低质量研究表明机器人辅助全膝关节置换术的结果有所改善，重要的是要强调这是骨科领域中一个不断发展的领域。目前还没有明确定义，什么关节成形术中的机器人技术。它的范围从改进的导航型设备到帮助外科医生执行手术程序的机器人手臂。基于触觉和非触觉技术有不同的机器人系统。机器人技术有望彻底改变膝关节成形手术，但在经过良好设计的前瞻性随机研究中尚未证明这一点。‍

建议

这份《美国骨科外科协会膝关节骨关节炎手术治疗基于临床实践指南的建议摘要》包含了一系列基于证据的预后和治疗建议。关于每个建议是如何制定的以及完整的证据报告，都可以在www.OrthoGuidelines.org的完整指南中找到。鼓励读者查阅完整指南，以全面评估可用科学研究。这些建议是使用临床实践指南方法建立的，该方法严格控制偏见，提高透明度，并促进可重复性。进行了详尽的文献检索，最初得到了超过1,500篇文章进行全面审查。然后对这些文章进行了质量评估，并与工作组关注的患者、干预和结果进行了对齐。对于CPG人群/问题、干预、比较和结果（PICO）（即人群、干预、比较和结果）问题，在系统文献综述中没有证据返回的情况下，工作组使用已建立的AAOS CPG方法生成了两份伴随的共识声明，即在进行全膝关节置换术之前应尝试戒烟，以及在适当选择的患者中可以进行同时双侧TKA，但应谨慎进行，而不是分期（＞90天）的双侧KA。

建议摘要并非意在独立存在。医疗护理应基于证据、医生的专业判断以及患者的情况、价值观、偏好和权利。通过以患者为中心的讨论，了解个体患者的价值观和偏好可以促使适当的决策制定。强烈建议意味着支持证据的质量很高。中度建议意味着益处超过潜在危害（或在否定建议的情况下，潜在危害明显超过益处），但支持证据的质量/适用性没有那么强。有限选择意味着缺乏令人信服的证据，导致了在益处和潜在危害之间的不明确平衡。共识选择意味着专家意见支持指南建议，尽管没有符合指南系统性审查纳入标准的可用实际证据。

引流

在全膝关节置换术中不应使用引流管，因为在并发症或结果方面没有显著差异。建议强度：中度（降级）。影响：从业者通常应遵循中度建议，但要随时关注新信息，并关注患者的偏好。

非水泥固定：有水泥的股骨和胫骨组件与无水泥的股骨和胫骨组件在膝关节成形术中，使用有水泥的股骨和胫骨组件或无水泥的股骨和胫骨组件显示出类似的功能结果、并发症和修复手术率，并在比较研究中存在相互矛盾的证据。建议强度：中度（降级）。影响：从业者通常应遵循中度建议，但要随时关注新信息，并关注患者的偏好。

非无水泥固定：所有有水泥的组件与混合固定（无水泥股骨组件）在全膝关节置换术中，使用有水泥的股骨和胫骨组件或混合固定（无水泥股骨）显示出类似的功能结果、并发症率和修复手术率。建议强度：中度（降级）。影响：从业者通常应遵循中度建议，但要随时关注新信息，并关注患者的偏好。

单间室与全膝关节成形术

从业者可以在主要为内侧半膝关节骨关节炎的患者中使用单间室成形术与全膝关节成形术，因为证据报告短期内患者报告的改善和功能结果；然而，单间室膝关节成形术的长期修复率可能高于全膝关节成形术。建议强度：中度（降级）。影响：从业者通常应遵循中度建议，但要随时关注新信息，并关注患者的偏好。

周边神经阻滞

对于全膝关节成形术，周边神经阻滞可导致术后疼痛和阿片需求减少，而在并发症或结果方面没有显著差异。如果存在清晰而令人信服的替代方法，从业者可以考虑另一种方法。

建议强度：强烈。影响：从业者应遵循强烈建议，除非存在清晰而令人信服的替代方法。

关节周围局部浸润

在全膝关节成形术中使用的关节周围注射可导致术后疼痛减轻。建议强度：强烈。影响：从业者应遵循强烈建议，除非存在清晰而令人信服的替代方法。

氨甲环酸

对于没有已知禁忌症的患者，应使用氨甲环酸，因为其使用可减少全膝关节成形术后的术后失血和术后引流液收集，并减少术后输血的必要性。建议强度：强烈。影响：从业者应遵循强烈建议，除非存在清晰而令人信服的替代方法。

手术导航

在导航和传统技术之间，在结果、功能或疼痛方面没有差异。建议强度：中度（降级）。影响：从业者通常应遵循中度建议，但要随时关注新信息，并关注患者的偏好。

风险因素：体重指数

在体重指数（BMI）小于30和肥胖患者（BMI为30至39.9）之间，术后功能评分没有差异；然而，在极度肥胖患者（BMI ≥40），尤其是手术部位感染方面，可能存在增加的并发症风险。如果存在清晰而令人信服的替代方法，从业者可以考虑另一种方法。

风险因素：糖尿病/高血糖

在全膝关节成形术后，应尝试优化围手术期葡萄糖控制（血糖水平在126 mg/dL以下）。建议强度：强烈。影响：从业者应遵循强烈建议，除非存在清晰而令人信服的替代方法。

患有糖尿病的患者和HgbA1C小于6.5的非糖尿病患者，因为高血糖可能导致术后结果不佳和更高的并发症率。

建议强度：强烈。