简介
绝经后骨质疏松症是由于雌激素缺乏导致的，这会增加破骨细胞的分化和活化，导致骨吸收加速，超过了骨形成的速度。这个过程在绝经前后几年内引起了快速的骨质流失，特别是骨密度（BMD）下降、骨微结构受损、骨强度减弱，以及脆性骨折风险增加。诊断通常基于发生了脆性骨折（即轻微创伤或相当于从站立高度或以下的跌倒所引起的骨折）或通过双能X线吸收法（DXA）测得脊柱、髋骨或股骨颈的骨密度低于年轻成人参考群体平均值2.5个标准差或更多（T值≤-2.5）。治疗选择应考虑合并疾病和禁忌症，对于高风险的女性，建议优先使用促骨形成药物作为一线治疗。
本文将提供绝经后骨质疏松症的药物管理实用指南。
1. 治疗对象
1.1 我们建议对高骨折风险的绝经后女性，尤其是那些近期有过骨折的女性，采用药物治疗，因为其益处大于风险。
分级: (1|⊕⊕⊕⊕)
2. 双膦酸盐
2.1 对于高骨折风险的绝经后女性，我们建议初始治疗采用双膦酸盐（如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸和依班膦酸）以降低骨折风险。
技术说明: 依班膦酸不推荐用于降低非椎体或髋部骨折风险。
分级: (1|⊕⊕⊕⊕)
2.2 对于正在服用双膦酸盐的绝经后骨质疏松症女性，我们建议在3至5年后重新评估骨折风险，对于仍处于高风险的女性应继续治疗，而低至中度风险的女性应考虑“停药期”。
技术说明: 双膦酸盐停药期通常定义为暂时停止服用双膦酸盐，最长可达5年。该期间可根据个体的骨密度和临床情况适当延长。对于阿仑膦酸钠和唑来膦酸，停药期间保留疗效的证据较强，有随机延长试验支持。对于每年一次静脉注射的唑来膦酸（5 mg），3年的重新评估期更为合适。停药后，应每2至4年重新评估骨折风险，并根据骨密度显著下降、中间发生骨折或其他临床风险因素考虑提前重新启动骨质疏松症治疗。
分级: (1|⊕⊕OO)
3. 地舒单抗
3.1 对于处于高骨折风险的绝经后骨质疏松症女性，我们建议使用地舒单抗作为初始治疗的替代方案。
技术说明: 推荐剂量为每6个月皮下注射60 mg。若未按时服用，地舒单抗对骨重塑的影响（反映在骨代谢标志物中）会在6个月后逆转。因此不建议中断治疗或停药。
分级: (1|⊕⊕⊕⊕)
3.2 对于正在服用地舒单抗的绝经后骨质疏松症女性，我们建议在5至10年后重新评估骨折风险，对于仍处于高风险的女性应继续使用地舒单抗或转用其他骨质疏松症治疗药物。
分级: (2|⊕OOO)
3.3 对于服用地舒单抗的绝经后骨质疏松症女性，地舒单抗的用药不应延迟或停止，除非在此后立即采用抗吸收药物（如双膦酸盐、激素治疗或选择性雌激素受体调节剂）或其他治疗，以防止骨代谢反弹和快速骨密度流失的风险增加，进而降低骨折风险。
分级: (无等级 良好实践声明)
4. 特立帕肽和阿巴洛帕肽（甲状旁腺激素及其相关蛋白类似物）
4.1 对于骨折风险极高（如有严重或多发椎体骨折）的绝经后骨质疏松症女性，我们建议使用特立帕肽或阿巴洛帕肽治疗，时间不超过2年，以减少椎体和非椎体骨折。
分级: (1|⊕⊕⊕O)
4.2 对于已经完成特立帕肽或阿巴洛帕肽治疗的绝经后骨质疏松症女性，我们建议继续使用抗吸收药物治疗，以维持骨密度的增加。
分级: (1|⊕⊕OO)
A.1 对于骨折风险极高（如严重骨质疏松症或多发椎体骨折）的绝经后骨质疏松症女性，我们建议使用罗莫佐单抗治疗，时间不超过1年，以减少椎体、髋部和非椎体骨折。
技术说明: 推荐剂量为每月皮下注射210 mg，疗程12个月。对于有心血管疾病和中风高风险的女性，不建议使用罗莫佐单抗，除非有进一步的研究证明其心血管风险。高风险包括既往有心肌梗死或中风史。
分级: (1|⊕⊕⊕O)
A.2 对于已经完成罗莫佐单抗疗程的绝经后骨质疏松症女性，我们建议继续使用抗吸收药物治疗，以维持骨密度的增加并减少骨折风险。
分级: (1|⊕⊕⊕O)
5. 选择性雌激素受体调节剂
5.1 对于高骨折风险且具备以下特征的绝经后骨质疏松症女性，我们建议使用雷洛昔芬或巴塞多昔芬以降低椎体骨折风险。
患者特征: 深静脉血栓风险低且不适合使用双膦酸盐或地舒单抗，或乳腺癌风险较高的患者。
分级: (1|⊕⊕⊕⊕)
6. 绝经期激素治疗与替勃龙
6.1 对于高骨折风险且具备以下特征的绝经后女性，我们建议使用绝经期激素治疗，对于子宫切除的女性，使用雌激素单一疗法以预防各种骨折。
患者特征: 年龄低于60岁或绝经时间少于10年；深静脉血栓风险低；不适合使用双膦酸盐或地舒单抗；伴有烦恼的血管舒缩症状；没有禁忌症；无心肌梗死或中风史；无乳腺癌史。
分级: (2|⊕⊕⊕O)
6.2 对于高骨折风险且具备以下特征的绝经后女性，我们建议使用替勃龙预防椎体和非椎体骨折。
患者特征: 年龄低于60岁或绝经时间少于10年；深静脉血栓风险低；不适合使用双膦酸盐或地舒单抗；伴有烦恼的血管舒缩症状；没有禁忌症；无心肌梗死或中风史或心血管疾病高风险；无乳腺癌史。
技术说明: 替勃龙在美国和加拿大不可用。
分级: (2|⊕⊕⊕O)
7. 降钙素
7.1 对于高骨折风险且不能耐受雷洛昔芬、双膦酸盐、雌激素、地舒单抗、替勃龙、阿巴洛帕肽或特立帕肽，或这些疗法不适用的绝经后骨质疏松症女性，我们建议使用鼻喷降钙素。
分级: (2|⊕OOO)
8. 钙和维生素D
8.1 对于骨密度低且骨折风险高的绝经后骨质疏松症女性，我们建议将钙和维生素D作为骨质疏松症治疗的辅助疗法。
分级: (2⊕⊕OO)
8.2 对于不能耐受双膦酸盐、雌激素、选择性雌激素受体调节剂、地舒单抗、替勃龙、特立帕肽和阿巴洛帕肽的高骨折风险绝经后骨质疏松症女性，我们建议每天补充钙和维生素D以预防髋部骨折。
分级: (1|⊕⊕⊕O)
11. 监测
11.1 对于骨密度低且骨折风险高、正在接受骨质疏松症治疗的绝经后女性，我们建议通过双能X线吸收法（DXA）每1至3年监测脊柱和髋部的骨密度，以评估治疗反应。
技术说明: 监测骨代谢标志物（如抗吸收治疗的血清C端交联肽或促骨形成治疗的I型前胶原N端前肽）是另一种识别治疗反应不佳或不依从性的方法。
分级: (2|⊕OOO)
1. 所有绝经后女性：
• 强调生活方式和营养优化，特别是补充钙和维生素D。
• 根据国家具体指南确定10年骨折风险。
2. 低至中等风险：
• 低风险：每2-4年重新评估骨折风险。
• 中等风险：
• 使用双膦酸盐作为初始治疗，3-5年后重新评估骨折风险（口服药物为5年，静脉注射为3年）。
• 如果患者骨折风险低到中等，考虑“停药期”。
• 停药期间每2-4年重新评估，如果骨密度下降或发生骨折，考虑重新启动治疗。
• 高风险：继续治疗或更换为其他药物。
3. 高至非常高风险：
• 地舒单抗：作为初始治疗，5-10年后重新评估骨折风险。
• 特立帕肽或阿巴洛帕肽：治疗2年，随后以抗吸收疗法维持骨密度。
• 罗莫佐单抗：治疗1年，随后使用钙、维生素D等辅助疗法。
4. 不耐受或不适合上述疗法的患者：
• 根据年龄、绝经时间和血栓风险，分为不同情况：
• 年龄小于60岁或绝经少于10年且血栓风险低者，可考虑使用SERM（如雷洛昔芬、巴塞多昔芬）或激素治疗（HT）。
• 年龄大于60岁者，或伴随血管舒缩症状的患者，选择激素治疗或替勃龙。
5. 其他选项：
• 对于不适合双膦酸盐、激素等主要疗法的患者，可考虑使用SERM、降钙素或钙和维生素D作为替代疗法。
这部分内容对绝经后骨质疏松症的药物管理提出了具体的治疗建议，同时强调了对不同药物治疗方案的再评估以及根据患者个体情况调整治疗策略的必要性。
